63. Фармакокинетика сердечных гликогидов

Группа наперстянки - всасывание в ЖКТ (70-96% - неполярные липофильные),путь введения – энтеральный,в\в (30-50 мин),связь с белками - прочная (20-97 %),распределение – равномерное,медленное проникновение в миокард,коэффициент элиминации – 7-20 %,энтеропеченочный путь; период полувыведения дигоксин 40 ч,дигитоксин 168 ч.кумуляция – выраженная. Группа строфанта – всасывание в ЖКТ – 3-8 %,путь введения в\в(через 2-5 мин),связь с белками слабая (10-20%),распределение равномерное,быстрое проникновение в миокард,коэффициент элиминации 40%,период полувыведения – 20-25 часов,кумуляция слабая.

64. Фармакодинамика

* +инотропное(систолическое) – усиление и укорочение систолы, +тонотропное – увелич.тонуса миокарда, -хронотропное - уменьш.ЧСС, -дромотропное – уменьш.проводимости, +батмотропное – увелич.возбудимости. Ингибирует Na-K-АТФ-азу мембрану кардиомиоцитов. Это приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению ионов калия. При этом возрастает поступление в клетку ионов кальция и освобождение ионов кальция из саркоплазматической сети. Свободные ионы кальция взаимодействуют с тропониновым комплексом и устраняют его тормозящее влияние на сократительные белки кардиомиоцитов. Таким образом, создаются оптимальные условия для взаимодействия актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ: уменьш.зубца Т, ST ниже изоэлектрической линии, уменьш. QRST, увел.R; увеличение РР, уменьш.РQ

ГЕМОДИНАМИКА: увеличение ударного и мин.объема крови, нормализация АД, уменьшение венозного давления и в сосудах малого круга, уменьш.диастолического давления в желудочках, напряжения стенок желудочков, увел.общего и мозгового кровообращения и лимфообращения.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ: смена тахикардии нормокардией, переход тахисистолической форма мерцательной аритмии в брадисистолическую, исчезновение дефицита пульса, уменьшение клинических признаков недостат. кровообращения(одышка, цианоз, отеки, увел.диуреза), уменьшение размеров печени.

увеличение – наперстянка,строфантин.ЦНС – седация (препараты ландыша,горицвета).

65.Нежелательные эффекты сердечных гликозидов

Это интоксикация : *-- дромотропное д-е ,увелич дефицит калия в клетке,умешьнение входа натрия в клетку,повышение тонуса вагуса,*+ БАТМОТРОПЕТОНЕ – ИЗМЕНЕНИЕпроводимости и автоматизма==гетеротропны очаги (около 20 видов аритмий). КАРДИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ : начало – брадикардия с экстрасистолией,сменяется тахикардией с резким повашение АКД,затем тахиаритмия,чаще желудочковая,вплоть до трепетания желудочков и смерти! ВНЕКАРДИАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: * со стороны ЖКТ – анорексия,рвота,спазм кишечника ,диарея,некроз кишечника – как правило возникает первым,до кардиальных симптомов!* НЕВРОЛОГИЧЕСИКЕ- ксантопсия,головная боль,гипосомния,боль по ходу тройничного и лицевого нерва,невриты,парастезии,депрессия,нарушение речи,потеря сознания. * другие (редкие) – бронхоспазм,аллергия,тромбоцитопения,гинекомастия,местнораздражающее д-е.

ЛЕЧЕНИЕ : *при начальной – снижение дозы,при выраженной – отмена препарата и применение активированного угля (50-100г) или холестирамин(4-8г);*калийсодержащие прапараты (панангин,поляризующая смесь – раствор калия хлорида в 5% растворе глюкозы с инсулином и аскорбиновой кислотой);*донаторы SH-групп (унитиол,метионин,ацетилцистеин);*комплексоны (ЭДТА,цитрат натрия);*антиаритмические (лидокаин,пропранолол,фенитиол,верапамил);*антиангинальные;*аскорбиновая кислота,пантотеновые кислоты. * при тяжелом отравлении – ДИГИБАЙНД!(антитела к наперстянке)

66.) Противоаритмические средства. Подходы к фармакотерапии аритмий. Классификация средств, применяемых при тахиаритмиях. Лекарственные средства, применяемые прибрадиаритмиях.

Противоаритмические средства — лекарственные препараты, восстанавливающие нормальный ритм сердечной мышцы.

Подходы к фармакотерапии

1)Этиотпропная- устранение нейрогенных и эндокринных нарушений (угнетающие ЦНС,антитиреоидные),воспалительных явлений в миокарде(НПВС,глюкокортикоиды),острого или хронического кислородного голодания миокарда(ангиопротекторы)

2)патогенетическая- устранение нарушения обмена электролитов в фазах сердечного цикла и сопутствующих изменений автоматизма и возбудимости(мембраностабилизирующие,блокаторы кальциевых каналов и калиевых),нервной регуляции сердечной деятельности (проводимости)при тахиаритмиях(бета-адреноблокаторы)брадиаритмиях (м-холиноблокаторы.бета-адреномиметики)

Классификация сре дств при тахиаритмиях

1 класс-блокаторы натриевых каналов(мембраностабилизирующие)*1А-удлиняющие рефрактерный период-хинидин,новокаиномид *1В-укорачивающие ЭРП-лидокаин дифенин *1С-различно влияющиее наЭПР-пропафенон

2класс- в-адреноблокаторы-пропанолол,атенолол

3класс блокаторы калиевых каналов-амидарон,соталол

4класс-блокаторы кальциевых каналов-верапамил,галопамил

5 класс нормализующие обмен электролитов-панангин,калия хлорид.

Лекарственные средств а применяемые при брадиаритмия

- β-адреномиметики (изадрин, орципреналин)

-М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин)

-Симпатомиметики (эфедрин) из-за меньшей эффективности и большого количества побочных эффектов (гипертонический криз, бессонница, лекарственная зависимость) В настоящее время не применяются

М-холиноблокаторы устраняют эффекты блуждающего нерва, тонус которого значительно повышается при нижнем инфаркте миокарда, а также при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. Ацетилхолин, выделяющийся из эфферентных окончаний блуждающего нерва, открывает рецепторзависимые калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Следствием этого являются отрицательный хроно-, батмо-, и дромотропный эффекты

Изадрин(Isadrinum) При блокадах сердца эффект изадрина связан с улучшением проводимости благодаря влиянию на симпатическую иннервацию сердца, с повышением возбудимости и сократительной функции миокарда (сердечной мышцы). Аналогичный эффект оказывают различные симпатомиметические вещества, в том числе норадреналин, адреналин, эфедрин; однако эти препараты вызывают повышение артериального давления, стенокардические боли (боли в сердце), усиление возбудимости эктопических очагов (смещенных источников ритма) и другие побочные явления, что ограничивает возможность их широкого применения при атриовентрикулярной блокаде (нарушении проведения возбуждения по проводящей системе сердца). Изадрин более удобен для этой цели, так как не повышает артериального давления и в меньшей мере способен вызывать фибрилляиию желудочков (хаотичные сокращения сердечной мышцы). β-адреномиметики оказывают действие, полностью противоположное М-холиноблокаторам. Они, взаимодействуя с β1-адренорецепторами, активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ. Это сопровождается активацией кальциевых каналов клеток узлов и проявляется положительным хроно-, дромо- и батмотропное эффектами. β-адреномиметики повышают автоматизм и облегчают атриовентрикулярную проводимость. Наиболее опасные побочные эффекты — это аритмии. Также β-адреномиметики повышают уровень глюкозы и жиров в крови, вызывают тремор скелетных мышц. В этой связи их можно применять в очень ограниченный промежуток