РГКП «СММА»		ФОРМА КАЧЕСТВА
		Методические указания по профессиональной практике
G-041.08.01.01-2007	Рев.02 Дата ввода ревизии 01.08.2007взамен: Рев. 01 от 01.06.2005		Страница 20 из 20

Информационно-дидактический блок:

1. Оформление медицинской документации

Решение многих задач организации стоматологической практики немыслимо без анализа сведений, содержащихся в медицинских отчетной и учетной документации.

Применение в стоматологической практике первичной медицинской документации позволяет получить необходимую информацию, по результатам анализа которой можно определить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих клинические аспекты работы как отдельных врачей, так и всей стоматологической клиники в целом.

В государственных учреждениях здравоохранения основную работу организации первичного статистического учета выполняют кабинеты медицинской статистики. В частных клиниках этим занимаются, как правило, сами руководители.

В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако особого внимания среди них заслуживает «Медицинская карта стоматологического больного» (форма №043/у)

Указанный документ представляет собой тетрадь формата А5, он и заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные- медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.

Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производство необходимо клинико - лабораторных исследовании и их анализа. Допускаются последующие уточнения диагноза, расширение или даже его изменения с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов. Костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и.т.д.) прикуса. Для удобства записи результата осмотра применяется зубная формула, которая заполняется в медицинской карте.

Применяют запись зубной формулы, на которой горизонтальная линия говорит о принадлежности зубов к верхней или нижней челюсти, вертикальная – на принадлежность зубов к новой или правой стороне. Постоянные зубы обозначаются арабскими цифрами, молочные – римскими.

С – кариес П – пломба О – отсутствие зуба

Pl - пульпит К – коронка R - корень

Pt - периодонтит А – пародонтит П/С – кариес под пломбой

В международной формуле полость рта делится на 4 квадрата. Нумерация зубов обозначается арабскими цифрами, цифра стоит на 1-ом месте, например: 33 - !3, 12 – 2!, 5! – 45.

В раздел «лабораторные исследования» вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.

Запись повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.

Завершают ее «эпикриз» (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).

В стоматологической поликлинике, отделении или кабинеты на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами- стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту (например, врачу стоматологу- ортопеду или ортодонту) может возникнуть необходимость внесения изменения в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса , общесоматических данных а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью не обходимо брать вкладыш с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.

Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре , после чего сдается в архив.

В амбулаторных картах в стоматологической практике не должно быть:

1. небрежного заполнения паспортной части

2. недопустимой краткости, использования сокращений в записях

3. несвоевременной записи о выполненных медицинских вмешательствах

4. невнесения в амбулаторную карту результатов обследования пациента ( анализов, данных рентгенологического обследования и др.).

Поэтому к ведению учету и хранению медицинских документов необходимо относиться очень внимательно.