2.2. Лікування остеопорозу як профілактика переломів при падінні людей похилого віку

Переломи кісток при остеопорозі – одне з найтяжчих ускладнень цього захворювання. У США їх частота становить 3 переломи за хвилину.

Найбільш поширеними при остеопорозі є переломи проксимального відділу стегнової кістки, компресійні переломи тіл хребців, дистального відділу кісток передпліччя, ребер, проксимального відділу плечової кістки, хоча можуть зустрічатися переломи будь-якої локалізації.

Переломи дистального відділу кісток передпліччя найчастіше трапляються при остеопорозі. Вони посідають лідируючі позиції, випереджаючи практично в 2 рази переломи інших локалізацій. У жінок виявляються переважно на початкових етапах розвитку остеопорозу, в середньому віковому періоді від 45 до 50 років. У чоловіків цього віку фіксуються лише поодинокі випадки переломів. Постменопаузальний остеопороз є одним із чинників ризику виникнення переломів цієї локалізації. Відмічено тенденцію до збільшення переломів дистального відділу кісток передпліччя у жінок 70-74 років.

Частота переломів проксимального відділу стегнової кістки у структурі травм становить 5-9%, а в осіб літнього та старечого віку сягає 25-27% від переломів усіх локалізацій. У 90% випадків переломи стегна відбуваються в результаті падіння при маніфестному остеопорозі людей літнього та старечого віку. Переломи проксимального відділу стегнової кістки належать до найважчих, тому що з усіх локалізацій вони найнебезпечніші та нерідко призводять до летальності (до 20-25%). Результати статистичних досліджень дозволяють припустити, що через 60 років загальна кількість остеопоротичних переломів шийки стегнової кістки у світі зросте з 1,6 млн (сьогодні) до 6 млн (у майбутньому) у зв’язку зі старінням населення.

Компресійні переломи тіл хребців рідко є результатом падіння. Ризик переломів здебільшого залежить від мінеральної щільності кісткової тканини тіл хребців, що сприяє накопиченню спонтанних переломів кісткових трабекул і зрештою призводить до компресійних переломів та деформацій тіл хребців.

За даними європейського дослідження остеопорозу хребта, загальна поширеність остеопоротичних деформацій тіл хребців серед жителів західноєвропейських країн становить 12% для осіб чоловічої та жіночої статі. За останні десятиріччя частота остеопоротичних переломів тіл хребців зросла в 3-4 рази. У жінок вони виявляються в 6 разів частіше, ніж у чоловіків. Переломи локалізуються переважно в ділянках підвищеної природної кривизни хребта (верхньогрудний, верхній та середній поперекові відділи). Як правило, ці переломи на початкових етапах мають безсимптомний перебіг. Неврологічна симптоматика з’являється з підвищенням деформації тіл хребців. Виокремлюють такі види деформацій: клиновидну, двояковвігнуту і компресійну. Наявні деформації хребців без оперативного втручання коригувати неможливо. Останніми роками за кордоном та в Україні проводять операції вертебропластики з використанням біоактивного керамічного матеріалу або кісткових цементів, що дозволяє стабілізувати тіла хребців.

Головна мета медикаментозного та інших видів лікування полягає в усуненні больового синдрому та запобіганні розвиткові нових деформацій.

Частота переломів проксимального відділу плечової кістки становить від 3 до 8% з-поміж усіх ушкоджень опорно-рухового апарату і від 32 до 64% серед усіх переломів плечової кістки. При цьому 65,2% таких переломів припадає на вік понад 55 років, що пов’язано з остеопорозом, із них у жінок ця патологія трапляється у 64,4% випадків, у чоловіків – у 35,6%. Раніше проведені дослідження показали, що на рівні хірургічної шийки плеча визначаються значні ділянки резорбції. Кістковомозковий канал при остеопорозі досягає хірургічної шийки, при цьому руйнується кісткова трабекулярна сітка, що зумовлює високий ризик переломів.

Тяжкі наслідки остеопорозу та переломи кісток скелета поряд із хірургічними методами лікування потребують коректної остеотропної медикаментозної терапії.

Лікування хворих з остеопорозом та його ускладненнями – переломами – процес тривалий, не завжди ефективний, потребує значних матеріальних витрат, які є важким тягарем для суспільства. Водночас розвиткові цього захворювання та його ускладнень можна запобігти. У зв’язку з цим профілактика, своєчасна діагностика, терапія остеопорозу та його ускладнень є важливою медичною і загальнодержавною проблемою. Терапевтичні програми лікування остеопорозу спрямовані на зниження резорбції кісткової тканини, підвищення кісткоутворення та поліпшення якості кістки.

Сьогодні при лікуванні остеопорозу призначають бісфосфонати, кальцитонін, ренелат стронцію тощо у вигляді базисної терапії. Однак жодна терапевтична програма не обходиться без включення солей кальцію до схеми лікування. Кальцій – один із найважливіших макроелементів. Незважаючи на те що його основні запаси знаходяться в кістках (99%, приблизно 1 кг) і тільки 1% утримується у крові, міжклітинній рідині та м’яких тканинах, значення кальцію в підтримці гомеостазу організму велике. Цей макроелемент бере участь у регуляції цілого ряду фізіологічних процесів, зокрема біосинтезу білків. Про його значення для функціонування систем організму свідчить наявність спеціалізованих Ca2+-селективних каналів у мембранах клітин. У клітинах кальцій виступає як інтрацелюлярний вторинний посередник. Він регулює секрецію низки гормонів та ферментів. Теорія скорочення м’язів заснована на визнанні значення кальцію в цьому процесі. Кісткова тканина – це депо кальцію в організмі, разом із тим кальцій визначає міцність кісток, виконуючи структурну функцію.

Останніми роками доведено, що патогенетичною ланкою остеопорозу й цілої низки інших захворювань може бути порушення кальцієвого гомеостазу в організмі, у зв’язку з чим уведено спеціальне поняття «кальцій-дефіцитні хвороби людини». Дефіцит кальцію в раціоні харчування призводить до підвищення в сироватці крові рівня паратгормона, що стимулює процеси резорбції кісткової тканини та вивільнення кальцію. Унаслідок цього в кістковій тканині прогресує остеопенія, що згодом призводить до остеопорозу. Метаболізм кальцію в організмі порушується, відтак відбувається його відкладення в інших тканинах, розвиваються артроз, остеохондроз, атеросклероз, артеріальна гіпертензія та інші патології.

Паратгормон зв’язується з рецепторами, розташованими на остеоцитах та остеобластах. Він активує остеоцитарнийостеолізис, а остеобласти шляхом біосинтезу біологічно активних речовин (інтерлейкінів [ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8], фактора некрозу пухлини α, простагландину Е2 та ін.) стимулюють формування остеокластів та їхню функціональну активність. Окрім того, нестача кальцію може розглядатися як стресовий чинник, що супроводжується посиленим викидом катехоламінів, які у свою чергу, активізують біосинтез глюкокортикоїдів. Дія останніх порушує всмоктування кальцію в кишечнику. При цьому може розвинутися гіпокальціємія, що посилює активацію біосинтезу паратгормона.

Підвищенню рівня кальцію в крові сприяє виділення кальцитоніну – гормона, що знижує активність остеокластів і відповідно процеси резорбції.

Зазначені факти зумовили підвищений інтерес до вивчення шляхів метаболізму кальцію в організмі. Як важливий регулятор кальцієвого гомеостазу виступає вітамін D, що підвищує всмоктування кальцію в кишечнику на 30-80%. Вітамін D може впливати на процеси ремоделювання кісткової тканини як безпосередньо, так і опосередковано. Доведено, що рецептори до вітаміну D розташовані на остеобластах, а остеокласти, котрі не мають цих рецепторів, є об’єктом його непрямого впливу.

Опосередкована дія вітаміну D на активність кісткових клітин, кісткове ремоделювання та процеси мінералізації здійснюється також за рахунок активації під його впливом місцевих поліпептидних біологічно активних чинників – інсуліноподібногофактора росту 1, трансформуючогофактора росту β та інших цитокінів, простагландинів.

Окрім того, дефіцит вітаміну D призводить до обмеження синтезу білків матриксу кістки через зниження утворення, диференціації та активності остеобластів, синтезу цими клітинами цитокінів, що беруть участь у ремоделюванні кісткової тканини. Роль цього вітаміну в регуляції фізіологічних реакцій і впливі на кістку надзвичайно важлива. Імовірними механізмами порушення структури кісткової тканини в умовах дефіциту кальцію та вітаміну D3 можуть бути зниження всмоктування кальцію з кишечника, низький рівень кальцію в крові і поповнення його вмісту за рахунок процесів резорбції в кістковій тканині, поєднаної з підвищенням біосинтезу паратгормона.

Загалом порушення балансу кальцію та вітаміну D3 відіграє важливу роль не тільки у виникненні остеопорозу, але й у його прогресуванні, що супроводжується переломами кісток. Так, при постменопаузальному остеопорозі дефіцит естрогенів призводить до зниження їх анаболічного впливу на кісткову тканину, до того ж знижується кишкова абсорбція кальцію, порушується метаболізм у нирках кальцитріолу – активного метаболіту вітаміну D3. При сенільному остеопорозі має місце порушення функції шлунково-кишкового тракту, зменшення інсоляції викликає зниження синтезу вітаміну D3 у шкірі. Зменшення фізичних навантажень зумовлює зниження рівня вітаміну D3 у плазмі крові. У людей літнього віку внаслідок гальмування синтетичної функції нирок не відбувається достатнього утворення активної форми вітаміну D3. Нестача вітаміну D3 та кальцію викликає підвищення рівня паратгормона, що призводить до активізації резорбції кісткової тканини.

Це вимагає пошуку нових методів терапії на основі препаратів, що містять компоненти, необхідні для функціонування кісткової тканини – кальцію, баланс якого в організмі життєво важливий, і вітаміну D3, котрий керує його метаболізмом. У зв’язку з цим практичний інтерес становлять препарати, що поєднують кальцій та вітамін D3.

Таким чином, розробка методів діагностики та лікування хворих із остеопорозом та остеопоротичними переломами є актуальною медичною та соціальною проблемою, яка потребує подальшого вивчення.