3. Виды психиатрической помощи и организация психиатрической службы.

Амбулаторная психиатрическая помощь 1. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстрой­ством, по его просьбе или с его согласия. В экстренных случаях, когда лицо совершает действия, опасные для себя или окружающих, дающие основания предполагать наличие у него вы­раженного психического расстройства, психиатрическая помощь оказывается без его согласия или согласия его законных представителей врачом-психиатром специализированной бригады скорой помощи либо территори­ального лечебно-профилактического учреждения, 2. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, независимо от его согласия или от согласия его законного представителя. Система внебольничной психиатрической службы; - специализированные бригады скорой помощи /дежурный психиатр/; - психоневрологические диспансеры /консультации/; - психиатрические кабинеты, в поликлиниках, медсанчастях; - дневные стационары при психоневрологических диспансерах или стационарах; - лечебно-производственные /трудовые/ мастерские. Задачи психоневрологических диспансеров и психиатрических кабинетов: - консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая реабилитационная помощь во внебольничных условиях; - все виды психиатрической экспертизы /судебной, военной, временной нетрудоспособности/; - социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; - решение вопросов опеки;

- консультации по правовым вопросам и другие виды юридической по­мощи.

Основания для госпитализации в психиатрический стационар

1/ наличие у лица психического расстройства и решение врача-пси­хиатра о проведении обследования и лечения в стационаре, либо поста­новление судьи; 2/ для осуществления принудительных мер медицинского характера, применяемых по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния; З/ необходимость проведения психиатрической экспертизы - судебно психиатрической для решения вопросов вменяемости и дееспособности и

для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащего / направление на экспертизу осуществляется на основании соответствующих законов Российской Федерации/

Помещение лица в психиатрический стационар осуществляется добровольно, по его просьбе или с его согласия. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано без его согласия или согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является: тяжелым и обуславливает: а/ его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б/ его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удов­летворять основные жизненные потребности, или в/ существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Для предотвращения действий госпитализируемого лица, представляющих непосредственную опасность для него и окружающих, разрешается использовать меры физического стеснения и изоляции при постоянном кон­троле медицинского персонала. О формах и времени применения мер фи­зического стеснения и изоляции делается запись в медицинской документации. Сотрудники органов правопорядка обязаны оказывать содействие при осуществлении недобровольной госпитализации, Освидетельствование лиц, помещенных в стационар в недоброволь­ном порядке. В течение 48 часов лицо должно быть освидетельствовано комиссией врачей-психиатров /ВКК/ психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Если госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания ос­таться в стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если госпитализация признается обоснованной, то заключение об этом в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения.

БИЛЕТ №21.

1. Депрессивный синдром - пониженное, подавленное настроение, интеллектуальная и моторная заторможенность (торможение). Отмечается гнетущая безысходная тоска. Нередко она не только переживается как душевная боль, но и сопровождается физическими тягостными ощущениями (витальная тоска): неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается в мрачном свете; впечатления, доставлявшие раньше удовольствие, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видятся мрачными и безысходными. Больные обездвижены, целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедлены, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение проявляется замедленной тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

Интенсивность аффективных нарушений различна. Депрессивным состояниям (особенно легким - циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением депрессии, малой идеаторной и моторной заторможенностью вечером. Чем тяжелее депрессия, тем меньше выражены суточные колебания настроения. При мало выраженных депрессиях у больных бывают чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение.

Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями или нарушением чувства сна. Соматические признаки депрессий: больные выглядят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, у женщин-нарушение менструального цикла, часто аменорея. Аппетит, как правило, отсутствует: пища - "как трава". Больные едят через силу, заметно худеют.

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Различают: 1. Тоскливую, 2. Тревожную, 3. Апатическую, 4. Деперсонализационную, 5. Анестетическую, 6. Ажитированную, 7. Раптоидную, 8. Ипохондрическую, 9. Улыбающуюся, 10. Бредовую и другие виды депрессий.

Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией (подавленное настроение, грусть, тоска, тревога, апатия), замедлением мышления (обеднение мышления, мало мыслей, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям), двигательной заторможенностью (замедление движений и речи).

Признаки эндогенной депрессии: возникает фазно без внешних причин, сезонные колебания настроения, суточные колебания настроения (выздоровление к 5 часам) , предсердечная тоска, самообвинение больного распространяется на всю его жизнь, симпатикотония (триада Протопопова).

Признаки маскированной депрессии:

больной длительно лечиться у врача-интерниста, многочисленные обследования не обнаруживают патологии, эффект применения антидепрессантов.

Маскированная депрессия может протекать в виде сердечно-сосудистой, костно-мышечной, неврологической, абдоминальной, сенестопатич.

Варианты синдрома. Относительно простые депрессии характеризуются облигатными расстройствами, свойственными депрессивному синдрому.

Адинамическая депрессия. На первый план выступают слабость, бессилие, отсутствие побуждений и желаний, безразличие к окружающему.

Ажитированная депрессия. В картине болезни преобладает двигательное возбуждение с чувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места, мечутся, стонут, в одних и тех же репликах и словах жалуются на свое состояние (тревожная вербигерация), осуждают себя за неправильные поступки в прошлом, требуют немедленной казни. В состоянии раптуса ("меланхолический взрыв") способны покончить жизнь самоубийством.

Анестетическая депрессия. В картине депрессии преобладает психическая анестезия, болезненное бесчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на впечатления, внешние раздражители). Больные утверждают, что утратили чувства к близким, им недоступны эмоции печали и радости и их состояние очень мучительно.

Депрессия с бредом самообвинения. Больные укоряют себя в неблаговидных поступках, в преступлениях, в тунеядстве, симуляции, неправильной жизни, требуют суда над собой, наказания. В некоторых случаях идеи самообвинения связаны с действительными ошибками в прошлом, но невероятно преувеличенными в период депрессии.

Дисфорическая (брюзжащая) депрессия. Раздражительность, брюзжание, чувство тоски и неудовольствия, распространяющееся на все вокруг и на свое самочувствие, склонность к вспышкам ярости, агрессии против окружающих и самого себя; нередко чувство отвращения к жизни.

Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Несмотря на объективные признаки депрессии, на лице больного блуждает улыбка, он иронизирует над своим состоянием, беспомощностью. Ироническая депрессия встречается в психиатрической клинике редко, может сопровождаться суицидальными тенденциями.

Слезливая депрессия. Преобладают слабодушие, астения.

Ступорозная депрессия. Сопровождается массивным двигательным торможением до полной обездвиженности (ступор).

Тревожная депрессия. В ее картине значительное место занимает тревога, преобладающая над чувством тоски.

Сложные депрессии - сочетание депрессий с симптомами других психопатологических синдромов.

Астеническая депрессия сопровождается выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, образного ментизма. Депрессия с бредом громадности (синдром Котара). Нигилистический бред мегаломанического (грандиозного) фантастического содержания. Больные утверждают, что мира, вселенной, так же как и их самих, не существует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых изощренных пыток и жестокой казни. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и тысяч лет (меланхолическая парафрения).

Депрессия с нигилистическим бредом (бред отрицания). У больных возникает убеждение, что они утратили дом, семью, родных, близких или лишены внутренностей, которые сгнили, у них нет мозга, тела и т. д.

Депрессия с бредом обвинения и осуждения. Больные считают, что их обвиняют в неблаговидном поступке или преступлении, которого они не совершали, но выражают готовность понести любую кару.

Депрессия с бредом преследования и отравления. Определяется развитием в картине депрессии бреда преследования и отравления, нередко имеющего склонность к систематизации.

Депрессия с бредом ущерба и обыденных отношений. Больные убеждены, что их имущество разворовывают или портят лица, живущие с ними в одной квартире (чаще всего соседи), наносят урон их благополучию и благосостоянию, здоровью. Часто фигурируют и идеи отравления. В ряде случаев наблюдается тенденция к систематизации бредовых расстройств.

Депрессивно-параноидные синдромы. В соотношении депрессии и бреда преобладает острый чувственный бред с преследованием или осуждением. На высоте состояния развиваются онейроидное помрачение сознания, кататонические расстройства, а также галлюциноз, псевдогаллюциноз, явления психического автоматизма.

Депрессия с вегетативными и соматическими расстройствами. Состояние больных определяется в первую очередь приступами сердцебиения, колебаниями артериального давления, потливостью, дисмнезией, приступами рвоты. Сниженный фон настроения выражен нерезко, больные никогда не жалуются на тоску, отсутствует значительное моторное и интеллектуальное торможение, однако нередко отмечаются суточные колебания настроения с улучшением состояния вечером. Нередки и депрессии, проявляющиеся в первую очередь соматическими эквивалентами - упорными болями в области сердца, стойким головокружением, расстройствами желудочно-кишечного тракта. отсутствие выраженных признаков депрессии дало основание говорить в этих случаях о скрытых ("лавированных", "маскированных") депрессиях.

Депрессия с деперсонализацией и дереализацией характеризуется утратой чувств (психическая анестезия); иногда это состояние сопровождается мучительным чувством бесчувствия, нереальности, призрачности окружающего мира, утратой любви к близким, исчезновением эмоциональных реакции, расстройством чувства сна.

Депрессия сенестопатическая. На первый план выступают неприятные и крайне неопределенные ощущения в различных частях тела.

Депрессия с явлениями навязчивости. Навязчивые представления образны, депрессивны по содержанию, например навязчивый страх заразиться или заболеть той или иной тяжелой болезнью, умереть от остановки сердца. Как и небредовые сверхценные опасения, навязчивости наблюдаются при не очень глубоких депрессиях, чаще у больных с тревожно-мнительным складом личности.

Ипохондрическая депрессия. На фоне сниженного настроения и различных неприятных соматических ощущений у больных формируется убежденность в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. Это служит поводом для неустанных и настойчивых обращений к врачам разных специальностей. Подозрение на психическое расстройство может возникнуть у врачей психиатров весьма поздно, после многолетних обследований, когда не удается выявить каких-либо признаков соматического заболевания и контраст между жалобами и объективными данными становится особенно явным.

Психастеническая депрессия. Проявляется не столько сниженным настроением и заторможенностью, сколько нерешительностью и неуверенностью в своих силах (этот вариант депрессии близок к депрессии с явлениями навязчивости).

Депрессия в структуре отдельных болезней. Депрессивные синдромы развиваются при маниакально-депрессивном психозе и его легкой форме - циклотимии, а также при шизофрении, эпилепсии, симптоматических и интоксикационных психозах, органических заболеваниях головного мозга. Особенно трудны для диагностики циклотимические депрессии в связи с малой выраженностью аффективного компонента и признаков заторможенности и усложнением клинической картины синдромами навязчивости, деперсонализации, дереализации, сеностопатии, вегетативными и соматическими расстройствами.

2.Зависимость от седативных и снотворных средств. При барбитуромании в клинической картине опьянения по мере ослабления эйфории возникает склонность к эксплозивным, депрессивным и истерическим реакциям, конфликтность, необоснованная ревность, агрессивность и другие психические нарушения. С наибольшим постоянством и полнотой они обнаруживаются в структуре алкогольного опьянения при гамма-алкоголизме

Абстинентный синдром при барбитуромании развивается в течение первых суток с момента последнего приема снотворного препарата. Вначале появляются мидриаз, зевота, озноб, бледность, гипергидроз, мышечная слабость, анорексия, нарушения засыпания, беспокойство, напряженность, злобность, неудовлетворенность. Затем, к исходу первых суток, присоединяются судороги в икроножных мышцах, мышечная гипертония, гиперрефлексия, акатизия, атаксия, мелкоразмашистый тремор, подъем артериального давления, тахикардия, тревога. Позднее появляются боли в желудке, крупных суставах, гастроинтестинальные расстройства. К концу третьих суток выраженность абстинентных явлений и физического влечения становится максимальной. У 3/4 больных наблюдаются генерализованные тонико-клонические припадки. Возможна спутанность сознания, чаще по типу делирия, отличающегося от алкогольного более глубоким помрачением сознания, а также меньшей выраженностью психомоторного возбуждения. Длительность абстиненции — до четырех, пяти недель, наибольшая интенсивность ее проявлений — в интервале от трех до четырнадцати суток.

3. Типы реакции на болезнь и зависимости от личности больного и отношений, складывающихся между врачом и пациентом.

1. Содружественная реакция - характерна для лиц с развитым интеллектом и гармоничным психическим складом, которые являются пунктуальными, внимательными, доброжелательными «ассистентами врача». 2. Спокойная реакция - характерна для эмоционально устойчивых лиц. Такие пациенты адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. 3. Неосознаваемая реакция - неосознавание больным своей болезни является формой психологической защиты, которую не следует полностью устранять, особенно при тяжелых (неизлечимых) заболеваниях, 4. Следовая реакция - после благополучного исхода болезни больные находятся во власти болезненных сомнений, ожидании рецидива, обнаруживают склонность к ипохондрическим проявлениям. 5 Негативная реакция - больные подозрительны, недоверчивы, с трудом всыпают в контакт с врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам, часто конфликтуют с персоналом. 6. Паническая реакция - больные находятся во власти страха, легко внушаемы, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях у разных врачей. 7. Разрушительная реакция - больные ведут себя неадекватно, игнорируя все указания лечащего врача Последствия такой реакции часто бывают неблагоприятны.

Психологические типы общении врач-больной: сопереживающий, эмоционально-нейтральный, директивный-недирективный. Задачи психотерапевтическою воздействия врача: коррекция с отношения больного к болезни через апелляцию к его личности; обеспечение максимальной мобилизации резервных возможностей личности и организма; снижение значимости витальной угрозы, этического, интимного и профессионального ущерба от болезни; нормализация эмоциональных реакций на болезнь; выработка истинного желания лечиться; обучение адаптироваться в конкретной среде, различных условиях восстановления или при различной степени остаточных изменений.

Амбулаторная психиатрическая помощь 1. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстрой­ством, по его просьбе или с его согласия. В экстренных случаях, когда лицо совершает действия, опасные для себя или окружающих, дающие основания предполагать наличие у него вы­раженного психического расстройства, психиатрическая помощь оказывается без его согласия или согласия его законных представителей врачом-психиатром специализированной бригады скорой помощи либо территори­ального лечебно-профилактического учреждения, 2. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, независимо от его согласия или от согласия его законного представителя. Система внебольничной психиатрической службы; - специализированные бригады скорой помощи /дежурный психиатр/; - психоневрологические диспансеры /консультации/; - психиатрические кабинеты, в поликлиниках, медсанчастях; - дневные стационары при психоневрологических диспансерах или стационарах; - лечебно-производственные /трудовые/ мастерские. Задачи психоневрологических диспансеров и психиатрических кабинетов: - консультативно-диагностическая, лечебная, психопрофилактическая реабилитационная помощь во внебольничных условиях; - все виды психиатрической экспертизы /судебной, военной, временной нетрудоспособности/; - социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами; - решение вопросов опеки;

- консультации по правовым вопросам и другие виды юридической по­мощи.

БИЛЕТ №22.

1. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ. Память — такой вил психической деятельности, при помощи которого отражается прошлый опыт. Интеллект - относительно устойчивая структура умственных способностей индивида.

Различают кратковременную и длительную, механическую и смысловую (ассоциативную) память. Память состоит из: рецепции — восприятие нового; ретенции — способность удерживать эту новую информацию; репродукции - способность воспроизводить полученную информацию. Амнезии— потеря памяти. Гипоамнезия – памяти.Ретроградная амнезия — потеря памяти на события, предшествующие расстройству сознания или болезненному психическому состоянию. Антероградния амнезия — потеря памяти на события происшедшие непосредственно после окончания состояния расстроенного сознания или болезненного психического состояния. Сочетание этих двух видов амнезий-ретроантероградная амнезия. Фиксационная амнезия — потеря способности запоминать, фиксировать текущие события. Прогрессирующая амнезия (закон Рибо) характеризуется постепенным ослаблением памяти, причем в первую очередь ослабляется, а потом и исчезает память на недавнии события, на события последних лет, в то время как далекое прошлое человек может помнить долго и довольно хорошо. Парамнезии—ошибочные, ложные, превратные воспоминания. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, но относить их к совсем иному времени. Это называется псевдореминисценциями — ложными воспоминаниями. Конфабуляции — вымышленные воспоминания, совершенно не соответствующие действительности, фантазии. Криптомнезия—забывается источник той или иной информации. Фотографическая память человек, только что прочитав несколько страниц незнакомого текста, может тут же повторить на память все прочитанное почти без ошибок. Эйдетизм—явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие.Предмет или явление после исчезновения сохраняет в сознании человека свой живой наглядный образ. Гипермнезия-усиление памяти. . Эдейтизм - явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Палимсцесты - фрагментарные выпадения памяти. СИНДРОМ КОРСАКОВСКОГО—разновидность амнестического синдро­ма. Основой его является невозможность запоминать текущие со­бытия (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориен­тировки (так называемая амнестичсская дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дез­ориентировка в месте и окружающей действительности. И еще один характерный симптом этого синдрома — парамнезии, глав­ным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций, но могут наблюдаться и криптомнезии. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: триада Вальтера-Бюеля: эмоциональная лабильность, эмоциональное недержание+расстройство памяти+сниженис интеллекта. Больные становятся беспомощными, с трудом ориентируются (не ориентируются во времени), сложно адаптируются к новой ситуации, плохо ее понимают. У них ослабляется воля, снижается работоспособность, они легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Нередки варианты психоподобного поведения органического генеза. Варианты (стадии) психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический. Возникать: при непосредственном поражении головного мозга (опухоли, интракраниальные инфекции, травмы, сосудистая патология атеросклеретического, сифилитического и иного происхождения); при соматогениях (как следствие заболевания печени, почек, легких и т.д.); при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, отравлении теми или иными токсическими веществами; при заболеваниях, протекающих с атрофическими процессами в головном мозге (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика). Необратим.