Острый ларинготрахеит у детей

99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на

ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны

из них три: 1) подскладковый ларингит (ложный круп); 2) острый ларинготрахеит; 3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Термином «подскладковый ларингит» в настоящее время обозначают

невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином «острый

ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей

является затруднение дыхания через гортань. Термином «обтурирующий

стенозирующий ларинготрахеобронхит» обозначают осложнение острого

ларинготрахеита, возникающее вследствие нанесения травм слизистой оболочке

гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся

на продленной интубации и после трахеостомии.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще.

Сужение просвета гортани и трахее обусловлено следующими компонентами:

отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи,

гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением

густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение выдыхаемого воздуха

через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем «лающего»

характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к

нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими

симптомами: 1) стенотическим дыханием; 2) «лающим» кашлем; 3) изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в

испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, «лающий» кашель,

вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает

«пилящий» характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью,

горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать

начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии,

которую проводят в условиях стаадюнара. Перед дежурным врачом встает

задача дифференциальной диагностики острого ларинготрахеита с другими

заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани. При осмотре гортани

(у маленьких детей — это только прямая ларингоскопия) диагноз обычно

сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая картина.

Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована,

в просвете гортани, трахеи — вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей

и корок. Под голосовыми складками — ярко-красные валики, это гиперемированная

отечная слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит

трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого

ларинготрахеита — стенотическому дыханию.

Дифференцируют со следующими заболеваниями: 1) дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп); 2) инородное тело гортани; 3) стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе; 4) папилломатоз гортани; 5) уремический стеноз гортани; 6) заглоточный абсцесс; 7) бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов:

1) затрудненное дыхание;

2) изменение голоса вплоть до афонии;

3) кашель, соответствующий голосу.

Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое

дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего

нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или даже вслед за

ними. Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз обусловлен не отеком

слизистой оболочки подголосовой полости, как при остром ларинготрахеите,

а возникает в результате заполнения просвета гортани фибринозными пленками,

образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой оболочки

и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных

окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить: 1) организацию помощи; 2) лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом

гортани в стадии компенсации и неполной компенсации; 3) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся

стенозом гортани на стадии перехода от не полной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом); 4) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся

стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия); 5) реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным

является специализированное ларингитное отделение на базе детской

многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения

усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего

невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение

интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит

сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации,

проводят следующие мероприятия. Внутривенно вводят: Sol. Glucosae 20% 10—20 мл;

Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5%

из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы;

Sol. Prednisoloni — 2—3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят

Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат).

Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники

на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят

антигистаминные и спазмолитические препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию

декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или

в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого

метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого

воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией

кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка

под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального дерева при прямой

ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой.

Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза —

устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного

равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого

используют инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного

времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные

растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и

седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус,

кортикостероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный

стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное

отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым

ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани: I этап — продленная интубация; II этап — трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной

интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические

трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа.

В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным

образом. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства.

Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой

образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность

продленной интубации в течение 7—10 дней расценивается как показание к

трахеостомии.