Время свертывания крови Метод Моравица

Общее представление о функциональном состоянии системы свертываемости крови дает время свертывания крови. Метод Моравица — самый простой метод определить время свертывания крови.

Как определить время свертывания крови Методом Моравица?

Осуществляют взятие крови из пальца. Эту каплю крови наносят на часовое стекло. Каждые тридцать секунд по поверхности капли крови проводят запаянным стеклянным капилляром. Время, с момента взятия образца до момента, когда за капилляром потянутся фибриновые нити и будет время свертывания крови.

Помимо метода Моравица существует еще более 30 способов, чтобы определить время свертывания крови. В зависимости от того, какой используется метод, чтобы определить время свертывания крови, норма свертываемости может варьироваться от 2 до 30 минут. К Унифицированным методам можно отнести метод Ли-Уайта (норма 58 минут) и метод Сухарева (норма 2-5 минут).

№15??? Исследование изменений возбудимости сердца производят путем получения экстрасистолы и определения интенсивности (раздражения, вызывающего ее в различные моменты деятельности желудочка). Внеочередное раздражение подают на желудочек в виде прямоугольных импульсов электрического тока от электростимулятора.

В связи с тем, что сердечная мышца является функциональным синцитием, сердце отвечает на раздражение по закону «все или ничего». При исследовании возбудимости сердца в различные фазы сердечного цикла было установлено, что если нанести раздражение любой силы в период систолы, то его сокращения не возникает. Следовательно, во время систолы сердце находится в фазе абсолютной рефрактерности. В период диастолы на пороговые раздражения сердце не реагирует. При нанесении сверхпорогового раздражения возникает его сокращение, т.е. во время диастолы оно находится в фазе относительной рефрактерности. В начале общей паузы сердце находится в фазе экзальтации. При сопоставлении фаз потенциала действия и возбудимости установлено, что фаза абсолютной рефрактерности совпадает с фазами деполяризации, быстрой начальной и замедленной реполяризации. Фазе относительной рефрактерности соответствует фаза быстрой конечной реполяризации. Продолжительность фазы абсолютной рефрактерности 0,25-0,3 сек., а относительной 0,03 сек. Благодаря большой длительности рефракторных фаз сердце может сокращаться только в режиме одиночных сокращений.

В норме частота сердцебиений в покое зависит от возраста, пола, тренированности. У детей их частота больше, чем у взрослых. У женщин выше, чем у мужчин, а физически слабых людей больше, чем у тренированных. При определенных состояниях наблюдается изменения ритма работы сердца – аритмия. Это нарушения правильности чередования сердечных сокращений. К физиологическим относятся дыхательная аритмия – это зависимость частоты сердцебиений от фаз дыхания. На вдохе они уряжаются, а на выдохе учащаются. Обычно дыхательная аритмия наблюдается в юношеском возрасте и у спортсменов. Она связана с колебаниями активности центров вагуса при дыхании.

Если на сердце, находящееся в фазе относительной рефрактерности, нанести сверхпороговое раздражение, то возникает внеочередное сокращение –экстрасистола. Амплитуда экстрасистолы будет зависеть от того, в какой момент этой фазы нанесено раздражение. Чем оно ближе к концу относительной рефрактерности, тем больше ее величина. После экстрасистолы следует более длительный, чем обычно период покоя сердца. Он называется компенсаторной паузой. Она возникает вследствие того, что очередной потенциал действия, генерирующийся в синоатриальном узле, поступает к мышце сердца в период ее рефрактерности обусловленный экстрасистолой (рис2). У человека экстрасистолы возникают вследствие поступлений внеочередных импульсов из эктопических очагов автоматии. Ими могут быть скопления Р-клеток в миокарде предсердий, атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье желудочков. Поэтому выделяют предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. При предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах возникает неполная компенсаторная пауза, которая немного длительнее обычного сердечного цикла. При желудочковых – полная компенсаторная пауза. В последнем случае нарушается и ритм пульса. Экстрасистолы могут возникать у здоровых людей при эмоциональном напряжении, курении, злоупотреблении алкоголем. Но чаще это проявление изменений в проводящей системе. В тяжелых случаях возникают множественные очаги возбуждения. Развивается фибрилляция предсердий и желудочков – это асинхронные сокращения отдельных групп кардиомиоцитов. В результате фибрилляции желудочков наблюдается тяжелое нарушение гемодинамики и смерть. Для выведения из этого состояния применяется дефибрилляция.

Другая группа изменений проводящей системы – блокада. Это нарушения проведения возбуждения. При патологии сердечной мышцы наблюдаются синоаурикулярные, атриовентрикулярные блокады, блокады пучка Гиса и его ножек. Она свидетельствует о неодновременном закрытии атриовентрикулярных клапанов. Это наблюдается при стенозе этих отверстий.

№16??? ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Электрокардиограмма — это запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или в окружающей сердце проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу.

Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографа и различных систем отведений ЭКГ.

Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. 

Электроды подключаются к гальванометру электрокардиографа.

Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй электрод к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индиферентный, электрод отведения).

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

 

2.1.1. СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Рис. 2.2. Формирование трех стандартных электрокардиографических отведений от конечностей.

Внизу треугольник Эйнтховена, каждая сторона которого является осью того или иного стандартного отведения. 

Электроды накладывают (рис. 2.2) на правой руке (красный), левой руке (желтый), на левой ноге (зеленый).

Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений.

Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черный).

Стандартные отведения от конечностей регистрируют при подключении электродов:

  I отведение — левая рука (+) и правая рука (—),

 II отведение — левая нога (+) и правая рука (—),

III отведение — левая нога (+) и левая рука (—).

Как видно на рисунке 2.2, три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), в центре которого расположен электрический центр сердца, или единый сердечный диполь.

Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному эле­ктроду (-).

 

2.1.2. УСИЛЕННЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

Рис. 2.3. Формирование трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Внизу треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей.

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 2.3).

В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

 aVR усиленное отведение от правой руки,

 aVL усиленное отведение от левой руки,

 aVF усиленное отведение от левой ноги.

Как видно на рисунке 2.3, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

 

2.1.3. ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА КООРДИНАТ ПО BAYLEY

Рис. 2.4. Шестиосевая система координат (по Bayley).

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

При этом удобно пользоваться так называемой шестиосевой системой координат [Bayley, 1943].

Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца.

Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соответственно к активному (положительному) или к отрицательному электроду (рис. 2.4).

Поэтому, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в различных отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно достаточно точно определять величину и "направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Направление осей отведений принято определять в градусах.

За начало отсчета О° условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стандартного отведения.

Положительный полюс расположен

 под углом +60° II стандартного отведения,

 под углом +90° отведения aVF,

 под углом +120° III стандартного отведения,

 под углом —30° aVL,

 под углом —150° aVR.

 

2.1.4. ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Рис. 2.5. Места наложения 6 грудных электродов и расположение осей грудных отведений в горизонтальной плоскости. 

Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки (рис. 2.5), и отрицательным объединенным электродом Вильсона.

Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю.

Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке:

 V1 в IV межреберье по правому краю грудины,

 V2 в IV межреберье по левому краю грудины,

 V3 между V2 и V4,

 V4 в V межреберье по левой срединно-ключичной линии,

 V5 на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии,

 V6 по левой средней подмышечной линии на уровне V4,5.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в го­ризонтальной плоскости. Как показано на рисунке 2.5 ось каждого грудного отведе­ния образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом распо­ложения активного электрода.

 

2.1.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

 Однополюсные отведения V7—V8 используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка.

Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6 (рис. 2.6).

ДВУХПОЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ПО НЭБУ

Для записи этих отведений применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей.

Электрод с красной маркировкой провода помещают во II межреберье по правому краю грудины.

Электрод с зеленой маркировкой в позицию грудного отведения V4.

Электрод с желтой маркировкой на том же горизонтальном уровне по задней подмышечной линии.

Перемещая переключатель отведений электрокардиографа на I, II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Dorsalis» D, «Arterior» А и «Inferior» I.

Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (D), переднебоковой стенки (А) и верхних отделов передней стенки (I).

Отведения V3R—V6R, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений ПЖ.

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании.

Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I,II,III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях (V1—V6).

В каждом отведении регистрируют не менее 4 сердечных циклов.

ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50мм/с.

Меньшую скорость (25мм/с) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

3.1. ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ (ЗУБЕЦ Р)

Рис. 3.1. Формирование зубца Р в 6 отведениях от конечностей и в 6 грудных отведениях. 

Зубец Р ЭКГ отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.

На рис. 3.1 ,а показано формирование зубца Р во фронтальной плоскости при нормальном положении среднего результирующего вектора Р.

В этом случае вектор Р расположен параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III, где формируется положительный зубец Р (максимум во II стандартном отведении).

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, а в aVL низкоамплитудный или отсутствует вообще.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением оси грудного отведения V4 и проецируется на положительные части осей отведений V2—V6, где в норме всегда регистрируются положительные зубцы Р (рис. 3.1 ,б).

Зубец РV1 может быть положительным или (чаще) двухфазным (+—).

Первая (положительная) фаза зубца PV1 обусловлена возбуждением правого и частично левого предсердия.

Вторая (отрицательная) фаза отражает сравнительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия.

Иногда вторая, отрицательная, фаза зубца PV1 слабо выражена, и зубец PV1 положительный.

Амплитуда зубцов Р не превышает 1,5—2,5мм, а продолжительность 0,1с.

 

3.2. СЕГМЕНТ P-Q(R)

Сегмент P—Q(R) измеряется от окончания зубца Р до начала комплекса QRS (зубца Q или R).

Он соответствует времени распространения возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям.

Величина разности потенциалов, возникающая в сердце в этот период, очень мала.

Поэтому на ЭКГ обычно записывается изоэлектрическая линия (рис. 3.2).

Не следует путать сегмент Р—Q(R) и интервал Р—Q(R), который измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS (рис. 3.2).

Длительность интервала Р—Q(R) у здорового человека зависит от частоты сердечных сокращений и в норме колеблется от 0,12 до 0,20с.

Длительность сегмента Р—Q(R) не превышает 0,1с.

 

3.3. ДЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Рис. 3.3. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях под влиянием начального моментного вектора желудочковой деполяризации 0,02с. 

Начальный моментный вектор деполяризации желудочков (0,02с), в норме отражающий возбуждение левой половины МЖП, проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF, V4—V6, что ведет к появлению в этих отведениях зубцов q (рис. 3.3).

Их амплитуда не превышает 1/4 амплитуды зубцов R в этих отведениях, а продолжительность 0,03с.

В отведениях aVR, V1 и V2 вектор 0,02с проецируется на положительные части осей отведений и участвует в образовании небольших зубцов г.

Зубцы raVR и гV1 могут быть слабо выражены или отсутствовать.

 

Рис. 3.4. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях под влиянием среднего моментного вектора желудочковой деполяризации 0,04с. 

Второй средний моментный вектор деполяризации желудочков (0,04с) отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ЛЖ и ПЖ.

Он проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL, aVF и V3—V6, принимая участие в образовании зубцов R (рис. 3.4).

При нормальном положении электрической оси сердца максимальным является зубец RII, при вертикальном зубец RaVF, при горизонтальном зубец RI.

В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем уменьшается в V5 и V6.

В отведении aVR вектор 0,04с проецируется на отрицательную часть оси отведения и образует отрицательный зубец S или Q (QS).

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ определяют интервал внутреннего отклонения.

Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины R.

В норме интервал внутреннего отклонения в V1 не превышает 0,03с, в V6 0,05с.

 

Рис. 3.5. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях под влиянием конечного моментного вектора желудочковой деполяризации 0,06с. 

Конечный моментный вектор деполяризации желудочков (0,06с) отражает процесс возбуждения базальных отделов МЖП, ПЖ и ЛЖ и проецируется на отрицательные части осей отведений I, II, III, aVF, V1—V6, где под его влиянием формируются зубцы S.

В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1 и V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем (рис.3.5).

В отведении aVR вектор 0,06с, проецирующийся на положительную часть оси этого отведения, ведет к образованию небольшого дополнительного зубца r.

В грудном отведении V3 зубцы R и S обычно равны по амплитуде.

Это так называемая «переходная зона».

Общая продолжительность комплекса QRS составляет 0,08—0,09с. 

3.4. СЕГМЕНТ RS-T

Рис. 3.6. Варианты нормального расположения сегмента RS-T в стандартных и грудных отведениях.

Сегмент RS—Т измеряется от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т (рис. 3.6).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS—T обозначается как точка соединения (точка j).

Сегмент RS—T соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы очень мала.

Поэтому в норме в стандартных и усиленных отведениях от конечностей сегмент RS—T расположен на изолинии (+0,5мм).

В грудных отведениях V1—V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента вверх от изолинии, а в отведениях V5 и V6 вниз (но не более 0,5мм).

 

3.5. РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Рис. 3.7. Формирование зубца Т в 6 отведениях от конечностей и в 6 грудных отведениях. 

Зубец Т отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 ТМПД), т.е. восстановление прежнего (положительного) потенциала миокардиальной клетки.

В норме этот процесс начинается в субэпикардиальных отделах, поэтому волна реполяризации в стенке желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду.

Суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, что и средний вектор деполяризации желудочков (0,04с).

Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей ЭКГ-отведений (рис. 3.7).

Наибольшему зубцу R соответствует максимальный по амплитуде зубец Т и наоборот.

В зависимости от положения электрической оси сердца в отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным, но всегда TI >ТIII ТV6 >ТV1.

В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5—6мм, а в грудных отведениях 15—17мм.

В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено.

 

3.6. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СИСТОЛА ЖЕЛУДОЧКОВ (ИНТЕРВАЛ Q—Т)

Рис. 3.8. Интервал Q-T. 

Интервал Q—Т измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т (рис. 3.8).

Его продолжительность в первую очередь зависит от частоты ритма: чем больше ЧСС, тем короче интервал Q—Т.

Нормальная продолжительность интервала Q—Т определяется по таблицам, рассчитанным по формуле Базетта:

 Q—Т =К×√R-R,

 где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин.

 

Иногда на ЭКГ сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно.