Порушення травлення в кишечнику

   Травлення в кишечнику забезпечують жовч, панкреатичний і кишечний соки. Кишковий сік виробляють залози слизової оболонки тонких кишок. Їх секреція стимулюється механічним і хімічним подразненням слизової, а також деякими гуморальними агентами, які належать до групи інтестинальних гормонів, - нейротензином і вазоактивним інтестинальним пептидом. При пошкодженні ентероцитів зменшується продукція кишкового соку і порушується його ферментативний склад. Дефіцит одного з ферментів (ентерокінази) гальмує перетворення трипсиногену підшлункової залози в активний трипсин. Пригнічення функції залоз тонкого кишечника значною мірою компенсується відповідними ферментами підшлункової залози.     Розлади кишкового травлення часто зумовлені недостатнім виділенням жовчі у дванадцятипалу кишку (дискінезія жовчних ходів, обтурація їх камінцями, стискування пухлиною або рубцем). При дефіциті жовчі страждає, перш за все, перетравлювання жирів, оскільки жовч необхідна для їх емульгації, активації підшлункової ліпази, всмоктування жирних кислот, стимуляції перистальтики кишечника. При повній відсутності жовчі кал безбарвний (ахолічний), жир виділяється в нерозщепленому стані (стеаторея). Гальмується всмоктування жирних кислот. Їх транспорт через стінку кишечника можливий лише в парі з жовчними кислотами. Одночасно сповільнюється всмоктування жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну К, необхідного для синтезу в печінці факторів згортання крові. Тому згортальна здатність крові знижується.     Недостатнє перетравлювання жирів у дванадцятипалій кишці тягне за собою порушення травлення білків. Жир огортає білкові часточки і запобігає контакту їх з трипсином.     Зменшення або припинення виділення панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку (панкреатична ахілія) буває при запаленні залози або фатерового сосочка, обтурації вивідної протоки, перетискуванні її пухлиною. Недостатнє надходження панкреатичного соку спричиняє неповноцінне травлення жирів, білків, вуглеводів, нуклеїнових кислот. При некрозі підшлункової залози ферменти потрапляють у кров, що призводить іноді до колапсу. 

Патологія печінки

   Печінка відзначається надзвичайною різноманітністю функцій. Немає іншого органа, якому був би властивий такий великий діапазон впливу на гомеостаз організму. Головні функції печінки - метаболічна, дезінтоксикаційна, жовчоутворююча і жовчовидільна. Крім того, вона бере участь у травленні, згортанні крові, теплорегуляції, гемодинаміці, фагоцитозі та інших процесах.     Ураження печінки викликаються величезною кількістю причинних факторів. Серед них: біологічні агенти - вірус гепатиту, туберкульозна паличка, бліда спірохета, лямблії, амеби, антиноміцети, ехінококи, аскариди; гепатотропні отрути, зокрема медикаменти (тетрациклін, ПАСК, сульфаніламіди, стероїдні гормони), промислові хімікати (чотирихлористий вуглець, хлороформ, миш’як), рослинні токсини (афлатоксин, мускарин); вакцини і сироватки. Етіологічне значення мають розлади кровообігу в печінкових судинах (тромбоз, емболія), пухлини, ендокринні й обмінні хвороби (цукровий діабет, тиреотоксикоз, ожиріння), спадкові ферментопатії. Патогенез захворювань зводиться до двох механізмів: 1) пряме ураження гепатоцитів у вигляді дистрофії і некрозу; 2) імунне ураження їх аутоантитілами.     Печінка - центральний орган хімічного гомеостазу. Вона розташована між ворітною веною, з одного боку, і великим колом кровообігу - з другого. Таке розташування слід визнати оптимальним для здійснення метаболічної функції. Усі речовини, що всмоктуються з кишечника, за невеликим винятком, проходять через печінку, де вирішується їхня доля - чи вони будуть розщеплені, чи виведені, чи депоновані.     Під метаболічною функцією печінки розуміють участь її в обміні практично всіх класів сполук: вуглеводів, жирів, білків, ферментів, вітамінів. Ураження гепатоцитів негативно вплине на кожен із цих обмінів.     Головними регуляторними процесами, за допомогою яких печінка підтримує гомеостаз глюкози, зокрема рівень її у крові, є синтез і розщеплення глікогену. Сповільнення синтезу глікогену може мати місце при будь-якому ураженні гепатоцитів. При цьому одночасно обмежується утворення глюкуронової кислоти, яка необхідна для дезінтоксикації багатьох екзогенних отрут і кінцевих метаболітів, наприклад, кишкових токсинів (кадаверину, путресцину), некон’югованого білірубіну.     Одна з найбільш дивовижних функцій печінки - це критична оцінка співвідношення між харчовими речовинами, які надходять у неї з кишечника через ворітну вену. Якщо між складниками їжі немає балансу, то печінка реагує дуже своєрідно - вона бере на тимчасове депонування надлишкові речовини і зберігає їх до того часу, коли не з’явиться необхідний матеріал для побудови макромолекул і виведення їх у кров. Через це печінку назвали “харчовим сторожем організму”.     У патологічних умовах в печінці найчастіше відкладаються жири. Це явище називають жировою інфільтрацією печінки.     Жирова інфільтрація виникає у випадках підвищення ліполізу в жировій тканині, найчастіше - при цукровому діабеті. У крові діабетика дуже багато жирних кислот. У формі тригліцеридів вони осідають у гепатоцитах. До жирової інфільтрації призводить гіпоглікемія при голодуванні або глікогенозі. В умовах дефіциту глюкози вторинно знижується продукція інсуліну й активується ліполіз. Виведення жирів із печінки страждає, коли не вистачає ліпотропних амінокислот холіну і метіоніну, вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти. Жирову інфільтрацію викликає грибна отрута (аманітотоксин), яка перешкоджає окисленню жирних кислот у мітохондріях.     Порушення білкового обміну проявляється гіпопротеїнемією, диспротеїнемією, гіпоонкією, набряками. У результаті послабленого синтезу факторів згортання крові розвивається геморагічний синдром. При 80-процентному ураженні печінкової паренхіми зростає залишковий азот. Це стається внаслідок сповільнення синтезу сечовини і нагромадження аміаку.     Пригнічення антитоксичної функції печінки пов’язане з порушенням певних реакцій, спрямованих на знешкодження токсичних речовин, які утворюються в організмі або надходять ззовні. Порушення синтезу сечовини призводить до нагромадження аміаку, порушення ацетилювання - до нагромадження сульфаніламідів при їх тривалому прийманні. Знешкодження скатолу, індолу, фенолу, кадаверину, тираміну, некон’югованого білірубіну страждає у випадках порушення кон’югації, тобто утворення парних сполук із глюкуроновою або сірчаною кислотою, гліцином, цистеїном, таурином. 

28. Порушення фільтрації. Процес клубочкової фільтрації спрощено можна уявити як проштовхування води і дрібних молекул плазми з капілярів у просвіт канальців під дією артеріального тиску (АТ). Цій виштовхуючій силі протидіють два фактори: осмотичний тиск (ОТ) компонентів плазми, які не фільтруються, і внутрішньонирковий тиск (ВТ). Згідно з теорією Старлінга, фільтраційний тиск (ФТ) можна розрахувати за формулою: ФТ = АТ - ОТ - ВТ  25 мм рт.ст.     Швидкість клубочкової фільтрації залежить від стану базальної мембрани, яка складається з колагену і глікопротеїду. Цей суцільний шар товщиною 80-120 нм відділяє капілярний ендотелій від подоцитів. Пропускна здатність базальної мембрани визначається діаметром пор і величиною негативного заряду глікопротеїду.     Фільтрація у клубочках може зменшуватися або збільшуватися. Механізм цих змін легко зрозуміти з наведеної вище формули.     Зменшення фільтрації характерне для всіх станів, що супроводжуються загальним зниженням артеріального тиску до 80 мм рт.ст. (серцева недостатність, шок, гіповолемія). Те ж саме спостерігається при звуженні приносних капілярів клубочків (артеріальна гіпертензія, біль), органічних ураженнях аорти (коарктація), тромбозі й емболії ниркових артерій. Сповільнюється фільтрація при збільшенні онкотичного тиску плазми (зневоднення, переливання білкових кровозамінників) і внутрішньониркового тиску (закриття канальців циліндрами або сечовидільних шляхів камінцями). Проникність клубочкового фільтра обмежується при зменшенні маси діючих нефронів і потовщенні базальної мембрани.     До найважливіших наслідків зменшення клубочкової фільтрації належать: а) азотемія, тобто нагромадження у крові продуктів азотистого обміну - сечовини, сечової кислоти, креатину, індикану, індолу; залишковий азот при цьому може зрости в 10 разів; б) ренальний азотемічний ацидоз внаслідок затримки фосфатів, сульфатів і органічних кислот.     Збільшення фільтрації пов’язане з підвищенням артеріального тиску (надмірне споживання води, розсмоктування набряків) і зниженням онкотичного тиску (гепатит, цироз). Клінічні прояви підвищеної проникності клубочкового фільтра: а) протеїнурія - виведення із сечею плазмоних білків понад фізіологічні межі й поява білкових фракцій із молекулярною масою понад 70 кД; б) гематурія - поява в сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней; цей симптом вважають одним із провідних для діагностики гострого і хронічного гломерулонефриту.     Порушення реабсорбції. 99 % ультрафільтрату, що утворюється в клубочках, піддається зворотному всмоктуванню. У проксимальних канальцях, крім води, майже повністю реабсорбуються білки, глюкоза, амінокислоти, електроліти, бікарбонат, фосфат. Нирковий епітелій вибірково реабсорбує одні речовини і запобігає реабсорбції інших. Він виконує цю функцію завдяки наявності специфічних мембранних молекул-переносників.     Порушення функції канальців називають тубулярною недостатністю. Вона буває спадковою і набутою. Вибіркові дефекти реабсорбції окремих компонентів ультрафільтрату зручно розглядати окремо.     Збільшення реабсорбції натрію і води має місце при альдостеронізмі й в олігуричній стадії гострої ниркової недостатності, коли в строму нирок з проксимальних канальців пасивно дифундує вода. Частіше трапляється зменшення реабсорбції: при нецукровому діабеті, внаслідок пригнічення метаболізму в канальцевому епітелії отрутами і медикаментами (ртутними діуретиками, уабаїном, діамоксом), при збільшенні в клубочковому фільтраті осмотично активних речовин - глюкози, сечовини. Найважчі порушення реабсорбції виникають при дистрофічних і запальних змінах канальцевого епітелію, коли канальці втрачають здатність до концентрації і розведення сечі. Втрату концентраційної здатності називають гіпостенурією, відносна густина сечі при цьому стані коливається в межах 1,006-1,012 (норма - 1,002-1,035). Якщо густина сечі тримається на рівні 1,010 і не змінюється під впливом водного завантаження, це називають ізостенурією (монотонним діурезом).     Порушення реабсорбції білків проявляється тубулярною протеїнурією. Її спостерігають при гіпоксії, опіках, гіпервітамінозі D, септицемії, отруєнні кадмієм.     Неповна реабсорбція глюкози призводить до глюкозурії, яка буває ниркового і позаниркового походження. Ниркова глюкозурія виникає на фоні нормального вмісту глюкози в крові. Відомі спадкові домінантні аномалії мембранних переносників, а також ферментів гексокінази і глюкозо-6-фосфатази, які забезпечують канальцеву реабсорбцію глюкози. Набуте зниження активності цих ферментів спостерігають при хронічних отруєннях сполуками свинцю, ртуті, урану. Ниркову глюкозурію можна відтворити за допомогою флоридзину, який гальмує фосфорилювання в клітинах канальців. Позаниркова глюкозурія виникає на фоні гіперглікемії, яка перевищує нирковий поріг, найчастіше при цукровому діабеті.     Затримка реабсорбції неорганічного фосфату і кальцію має спадковий генез. Описані два синдроми: 1) фосфатний нирковий діабет, який проявляється фосфатурією, кальціурією, вітамін D-резистентним рахітом, остеомаляцією, підвищенням чутливості канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіперпаратиреоз); 2) спадкова остеодистрофія з гіпокальціємією, гіперфосфатемією і резистентністю канальцевого епітелію до паратгормону (псевдогіпопаратиреоз).     Недостатня реабсорбція амінокислот спричиняє аміноацидурію - виділення із сечею вільних амінокислот, наприклад, у випадках посиленого катаболізму білків (розпад пухлини, запалення) або при спадкових блоках амінокислотного обміну (фенілкетонурія, цистиноз).     Комбіновані тубулопатії характеризуються поєднаними порушеннями реабсорбції двох і більше компонентів ультрафільтрату. Найбільш відомий приклад порушень такого типу - синдром Фанконі. Він включає глюкозурію, протеїнурію, аміноацидурію, фосфатурію, гіперкальціурію, гіпернатріурію, гіпостенурію, канальцевий ацидоз, вітамін D-резистентний рахіт.     Порушення секреції. Гальмування амоніогенезу і секреції водневих іонів утруднює виведення кислот із сечею. Розвивається канальцевий ацидоз. Головною причиною його вважають низьку активність глютамінази, яка бере участь в утворенні аміаку з глютаміну.     Гіперурикемія, що виникає внаслідок недостатньої секреції сечової кислоти канальцевим епітелієм, призводить до подагри.     Зміни складу сечі. Склад сечі змінюється при нирковій і позанирковій патології. Ці зміни мають діагностичне значення.     Протеїнурія - це виведення із сечею значної кількості білка (норма - 30- 80 мг за добу). Ниркова, або справжня, протеїнурія за механізмом буває клубочковою і тубулярною. Перша зумовлена підвищеною проникністю базальної мембрани клубочків, друга - неповною реабсорбцією білка епітелієм канальців. Стійкою і високою протеїнурією супроводжуються органічні ураження нирок, наприклад гострий і хронічний гломерулонефрит. У хворих із нефротичним синдромом вміст білка в сечі може сягати 120 г/л. Позаниркова (несправжня) протеїнурія виникає в результаті домішування білка в сечовивідних шляхах.     Гематурія - виділення крові із сечею. Характерна для гострого (менше - для хронічного) гломерулонефриту та інфаркту нирок. На ренальне походження гематурії вказує наявність у сечі вилужених еритроцитів у вигляді тіней.     Гемоглобінурією називають виділення із сечею гемоглобіну у випадках масивного гемолізу еритроцитів. Виникає при помилковому переливанні несумісної крові, отруєнні гемолітичними речовинами (миш’яком, сірководнем, аніліном), у хворих з важкими інфекційними недугами, опіками.     Циліндрурія - виділення із сечею особливих утворів, що формуються у просвіті ниркових канальців і заважають виділенню сечі. За складом циліндри поділяють на гіалінові та епітеліальні. Гіалінові циліндри складаються з білка, епітеліальні - із злущених клітин ниркових канальців. Іноді ці клітини зазнають дегенеративних змін із появою білкових зерен, тому циліндри, що з них утворюються, називають зернистими. При амілоїдозі й хронічному нефриті утворюються восковидні циліндри, які мають гіалінову основу.

29. Основними ліпідами плазми крові є вільні, тобто неетерифіковані жирні кислоти, тригліцериди, фосфоліпідита ефіри холестерину. Велика частина жирних кислот (ЖК) утворюється в печінці з вуглеводних попередників.Лише лінолева кислота і продукт її метаболізму – арахідонова кислота не синтезуються в організмі і єнезамінними жирними кислотами. Вільні жирні кислоти циркулюють у крові в сполученні із альбумінами. Вони надходять у кров з їжі або з жирової тканини, де містяться у вигляді тригліцеридів і, згодом, мобілізуються за допомогою ліпопротеїнліпази.

Окиснення вільних ЖК – важливе джерело енергії, особливо в серці. Швидкість їх обміну дуже висока – щохвилини утилізується близько 20–40 % кількості ЖК у плазмі крові. Вони відіграють важливу роль у ліпідному обміні, етерифікуючи холестерин і гліцерин.

Виділяють:

• насичені ЖК (пальмітинова, стеаринова),

• моно-ненасичені ЖК (олеїнова)

• поліненасичені ЖК (лінолева, арахідонова, эйкозапентаєнова, докозагексаєнова).

Насиченість залежить від кількості подвійних зв’язків у складі ЖК. Незамінні ЖК не синтезуються в організмі людини і повинні надходити в складі харчових продуктів.

Насичені ЖК переважають у жирах тваринного походження, мононенасичені і поліненасичені ЖК – у рослинних оліях і риб’ячому жирі.

Тригліцериди (ТГ) – це поєднання 3 ефірів жирних кислот і гліцерину, який є багатоатомним спиртом. Екзогенні чи «харчові» ТГ ресинтезуються в клітинах тонкої кишки з моногліцеридів і надходять у кров у виглядіхіломікронів.

Ендогенні ТГ синтезуються головним чином у печінці з вільних жирних кислот, звідки вони транспортуються кров’ю переважно в складі ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). Після прийому жирної їжі концентрація ТГ у крові швидко підвищується, але в нормі вже через 10–12 годин повертається до висхідного рівня.

На цей час для оцінки порушення обміну ТГ запропоновані тести з харчовим навантаженням жиром(вершковим маслом, сметаною). У хворих з цукровим діабетом, метаболічним синдромом та ожирінням, концентрація ТГ тривалий час (більше 12 годин) не приходить до норми.

Цей феномен у світовій літературі позначається терміном «постпрандіальна дисліпідемія». Хворі з постпрандіальною дисліпідемією більш схильні до розвитку атеросклерозу.

Фосфоліпіди – це складні ліпіди, що складаються з гліцерину, жирних кислот, фосфорної кислоти і азотовмісної сполуки. Вони синтезуються майже у всіх тканинах, але більше всього в печінці. Як і холестерин, фосфоліпіди є складовими клітинних мембран, а в плазмі крові відіграють важливу роль у забезпеченні розчинності ліпопротеїнових частинок.

Їх вміст у крові не пов’язаний з ризиком розвитку ІХС, тому при призначенні гіполіпідемічної терапії, концентрація фосфоліпідів у плазмі крові зазвичай не враховується.

Холестерин (ХС) належить до групи стероїдів (як статеві гормони і жовчні кислоти), тому що містить у своєму складі циклічні структури. ХС міститься в організмі як у вигляді вільного стерину, так і у вигляді його ефірів. Ефір ХС представлений сполукою холестерину з однією з жирних кислот.Функції ХС обумовлені тим, що він входить поряд з фосфоліпідами до складу клітинних мембран, регулюючи їхню проникність і активність мембранних ферментів, а також є попередником деяких біологічно активних речовин (стероїдних гормонів, вітамінів групи Д і жовчних кислот).

ХС частково надходить з їжею в складі хіломікронів (20-30 %), але переважним чином синтезується de-novo(70-80 %) в організмі людини. Здатність до його синтезу мають більшість клітин, проте головний процес відбувається в печінці, там же формуються і основні метаболіти ХС – жовчні кислоти.

ХС, що надійшов у просвіт тонкого кишківника в складі жовчних кислот, піддається зворотному всмоктуванню і знову надходить у печінку (внутрішньопечінковий шлях обміну ХС).

30. Шлунко́вий сік — майже безбарвна сильно кисла багатокомпонентна рідина, яку виробляють залози шлунку для забезпечення процесу травлення.