4. Клиническая классификация tnm[править | править исходный текст]

• T — первичная опухоль

  • ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;

  • T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

  • Тis — карцинома in situ;

  • Т1-Т4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.

• N — регионарные лимфатические узлы

  • NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

  • N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

  • N1-N3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов.

• М — отдалённые метастазы

  • М0 — нет отдалённых метастазов;

  • М1 — есть отдалённые метастазы.

Примечания: Ранее применявшаяся категория MX (отсутствие данных об отдалённых метастазах) признана нецелесообразной последней редакцией классификации TNM, т.к. оценка отдалённых метастазов может быть основана только на данных физикального исследования (категория MX не может быть определена).

Категория M1 в дальнейшем может быть уточнена в соответствии со следующими локализациями:

локализация	обозначение
Лёгкие	PUL (C34)
Кости	OSS (C40, 41)
Печень	HEP (C22)
Головной мозг	BRA (C71)
Лимфатические узлы	LYM (C77)
Костный мозг	MAR (C42.1)
Плевра	PLE (C38.4)
Брюшина	PER (C48.1, 2)
Надпочечники	ADR (C74)
Кожа	SKI (C44)
Другие органы	OTH

Подкатегории в Классификации TNM

Подкатегории некоторых основных категорий используют при необходимости дополнительного уточнения (например, T1a, T1b или N2a, N2b).

4. Рак шейки матки Все больные с заболеваниями молочной железы должны находиться под диспансерным наблюдением. Обследование молочных желез необходимо проводить не реже 1 раза в год. Пациенткам моложе 35 лет проводится УЗИ молочных желез, по показаниям маммография. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1984) рентгеномаммографические исследования проводятся следующим образом: начиная с 35 лет — 1 раз в 2 года, женщинам старше 50 лет— ежегодно. Исследование не рекомендуется проводить чаще 1 раза в год. Высокая сочетаемость гинекологических заболеваний и патологических процессов молочных желез диктует необходимость единого скринингового обследования и лечения. Существует единый маммологический и гинекологический скрининг обследования женщин, обратившихся к гинекологу или маммологу, независимо от жалоб. Всем больным с доброкачественными заболеваниями молочной железы необходимо проводить гинекологическое исследование (ультразвуковое исследование органов малого таза, тесты функциональной диагностики, гормональный скрининг). Всем пациенткам, обратившимся к гинекологу, необходимо обследовать молочные железы. Основные принципы профилактики заболеваний молочных желез: •   своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний и эндокринных нарушений; •   раннее выявление патологии молочных желез; •   правильное ведение беременности, родов и послеродового периода;

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии  предопухолевого изменения шейки матки. По современным представлениям гормональный дисбаланс  играет главенствующую роль в развитии патологии шейки матки. Избыток одних гормонов и недостаток  других влияет на клеточные структуры ткани, приводящих к разрушению здоровых клеток и  формированию патологических. Эндокринный сбой может быть на уровне яичников и щитовидной  железы надпочечников.

Любое воспаление способствует изменению структуры клеток слизистой влагалища, шейки матки. Создается неблагоприятный фон для развития предопухолевых состояний, а при отсутствии своевременного лечения и более серьезных заболеваний. Наиболее опасной в этом случае является папилломавирусная инфекция человека (ПВЧ). Причинами возникновения патологии шейки матки являются травма самой шейки матки во время родов или инструментальный аборт.

Чаще всего патология шейки матки никак себя не проявляет. В женской консультации целью диагностики патологических изменений шейки матки используется специальные проверенные на практике методы диагностики:

- цитология мазка (забор производится одноразовыми инструментами);

- расширенная кольпоскопия (оценка состояния слизистой шейки и влагалища при увеличении микроскопом в 30 раз);

- исследования ПЦР -  инфекции, в том числе подтверждение наличия ДНК, вируса папилломы человека, высокого онкогенного риска.

В сомнительных случаях под контролем кольпоскопа проводится биопсия (под обезболиванием «отщипывается» кусочек ткани шейки матки) и выскабливание канала шейки матки. Дополнительно в комплексном обследовании пациентки включается определение гормонального фона.

При своевременном обращении к врачу эрозия шейки матки хорошо поддаётся лечению. В женской консультации специальные врачи с широким медицинским кругозором проводят лечение патологии шейки матки инновационными методами в несколько этапов.

На этапе медикаментозной терапии используются антибактериальные противовирусные препараты, гормональная и иммунная коррекция. На следующем этапе используется один из методов разрушения измененной ткани шейки. Под контролем кольпоскопа выполняется химическая деструкция специальным препаратом. Выполняется криодеструкция («вымораживание» участка эрозии жидким азотом до здоровой ткани).

Только в нашей женской консультации среди ЛПУ города используется радиохирургический метод лечения шейки, который в отличие остальных позволяет еще выполнять качественную биопсию шейки матки. Это позволяет с высокой степенью вероятности исключить её рак. Радиохирургический метод - нетравматический метод разреза и прижигания мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Результаты намного превышает другие хирургические методы (в том числе диатермокоагуляция, лазерная деструкция). При этом происходит безрубцовое заживление раны шейки, сохраняется форма шейки матки. Заживление происходит в 2 раза быстрее, чем при всех остальных методах. На заключительном этапе проводятся мероприятия, направленные на восстановление (эпителизацию) шейки матки, нормализацию флоры влагалища.

К профилактическим мерам патологии шейки матки относятся: своевременная коррекция гормональных нарушений, раннее выявление и лечение «половых» инфекций, регулярное (1 раз в 2 года) цитологическое и кольпоскопическое исследование. До начала половой жизни возможна вакцинация препаратами, обладающими действием на вирус папилломы человека (гардасил, церварикс и др.). Вакцинация не заменяет вышеперечисленные профилактические меры. Необходимо помнить, что любая патология шейки матки при длительном существовании и неправильном лечении может перейти в рак шейки матки. В женской консультации готовы деликатно и квалифицированно помочь каждой женщине.

Рак тела матки - это злокачественная опухоль, которая развивается из тканей слизистой или мышечной оболочки матки. Различают несколько типов рака матки в зависимости от того, из какого слоя матки произошла опухоль. Чаще всего встречается рак эндометрия (аденокарцинома) - злокачественная опухоль, которая происходит из внутреннего слоя матки - эндометрия. Реже встречается рак, происходящий из мышечной оболочки матки - лейомисаркома.

Выделены следующие морфологические типы рака эндометрия: аденокарцинома, светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

При раке тела матки опухоль имеет в основном экзофитную форму анатомического роста, реже эндофитную и смешанную. Преимущественно опухолевый процесс локализуется в области дна матки (47,5 %), но может поражать перешеек (27,6 %) или всю полость матки (24,9 %).

Рак тела матки относят к гормональнозависимым опухолям, так как эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Рак тела матки чаще наблюдается у женщин в менопаузе в возрасте 50-65 лет. В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% - в возрасте до 40 лет.

Клетки опухоли могут распространяться (метастазировать) как в прилегающие ткани, так и во многие другие органы - вниз к шейке матки, из матки в маточные трубы и яичники, в ткани, окружающие матку, в лимфатические сосуды, которые транспортируют лимфу во все органы, лимфатические узлы, в кровь, затем через кровоток к отдаленным органам.

Факторы риска - ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, отсутствие беременности или деторождения, а также заболевания яичников и др. Как правило, развитию рака эндометрия (внутреннего слоя матки) предшествуют фоновые и предраковые заболевания эндометрия: полип эндометрия (ограниченное утолщение внутренней оболочки матки, которое выступает в полость матки в виде выроста), аденоматоз эндометрия (увеличение числа желез эндометрия).

Симптомами предракового состояния или уже имеющегося рака тела матки могут быть нарушения влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения - признаки поздних стадий болезни. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Главный метод диагностики - раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование.

При раке матки различают 4 стадии его развития:

 I стадия - расположение опухоли в теле матки,

 II стадия - поражение тела и шейки матки,

 II стадия - распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище,

 IV стадия - распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение

Лечение рака матки во многом зависит от возраста женщины, стадии заболевания и ее состояния на момент обнаружения рака. На первой стадии рака эндометрия, как правило, осуществляют операцию по удалению матки и ее придатков. При раке эндометрия второй стадии кроме удаления матки и придатков, удаляют также окружающие лимфатические узлы (в которых возможно имеются метастазы).

Рак эндометрия более поздних стадий, как правило, лечится с помощью радиотерапии (облучение матки), либо химиотерапии (лекарственное лечение). Женщина, получившая лечение, находится под постоянным наблюдением. Назначаются периодические посещения гинеколога-онколога с последующим обследованием органов малого таза, взятием анализа на раковые клетки.

В последние годы все чаще используют гормональные препараты. При этом до операции назначают курс гормонотерапии (так называемую тест-дозу), эффективность которой по данным морфологического исследования и служит основанием для проведения послеоперационного лечения. Если операция не может быть выполнена в связи с тяжелым общим состоянием больной, показана сочетанная лучевая терапия. Во всех прогностически неблагоприятных случаях после проведенного лечения рекомендуется гормонотерапия, а при рецидивах и отдаленных метастазах - полихимиотерапия.

Профилактика заболевания

В большинстве случаев рак матки предотвратить невозможно, однако вполне реально предпринять определенные меры для снижения риска рака матки. Профилактика рака заключается в сохранении нормального веса и лечении диабета. Для снижения массы тела нужно провести модификацию питания в сторону увеличения потребления свежих овощей и фруктов, снижения уровня потребляемых калорий, а также повысить физическую активность.

Снижение воздействия на человека канцерогенных факторов на производстве, в атмосферном воздухе и помещениях также приведет к снижению злокачественных образований.

Ранняя диагностика и профилактика рака матки возможны только путем систематических профилактических осмотров всех женщин старше 30 лет (не реже 2 раз в год). Регулярные обследования желательно начинать с началом половой жизни. Регулярные осмотры, ультразвуковая томография и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение - профилактике рака.

5

6 1.1. "Инструкцию по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации" (Приложение 1);

1.2. Форму N 090/У: "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (Приложение 2);

1.3. Инструкцию по заполнению "Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (Приложение 3);

1.4. Форму N 027-1/У "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (Приложение 4);

1.5. Инструкцию по заполнению "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" (Приложение 5);

1.6. Форму N 030-6/У: "Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (Приложение 6);

1.7. Инструкцию по заполнению "Контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (Приложение 7);

1.8. Форму N 027-2/У: "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (Приложение 8);

1.9. Инструкцию по заполнению "Протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (Приложение 9);

1.10. Форму N 030-ГРР: "Регистрационная карта больного злокачественным новообразованием" (Приложение 10);

1.11. Инструкцию по заполнению "Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием" (Приложение 11);

1.12. Форму N 030-6/ТД: "Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (Приложение 12);

1.13. Инструкцию по заполнению "Талона дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (Приложение 13);

1.12. "Комплексный классификатор данных о больных злокачественными новообразованиями при формировании Государственного ракового регистра" (Приложение 14).

7

8

Предопухолевым состоянием, или предраком, считают врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предраки. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят:

• семейный полипоз толстой кишки,

• пигментную ксеродерму,

• дерматоз Боуэна,

• аденоматозный полип желудка.

Истинно доброкачественные опухоли, как правило, не малигнизируются.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят:

• дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы

• атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки,

• неспецифический язвенный колит

• эрозию шейки матки

• кожный рог

• кератоакантому

• папиллому и др.