8. Вирусный гепатит е Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Гепатит Е (синоним болезни: вирусный гепатит ни А ни В с фекально-оральным инфицированием)-острая инфекционная болезнь, по клиническим проявлениям подобна гепатита А, обычно имеет доброкачественное течение, однако у беременных и родильниц характеризуется тяжелым течением с частым развитием печеночной энцефалопатии и высокой летальностью. Исторические данные гепатита Е Открытие и изучение специфических иммунологических маркеров гепатита А и В создало условия для дифференциации этиологически различных видов вирусного гепатита. Оказалось, что есть виды вирусного гепатита, этиологически не связаны с уже известными. Встал вопрос о «новом» вирусный гепатит, который, в отличие от уже изученных, получил название «гепатит ни А ни В». Значительный вклад в изучение гепатита ни А ни В сделали J. Mosley (1975), М. С. Балаян с соавт. (1982), М. О. Фаворов с соавт. (1985-1986). Изучение эпидемиологических особенностей «новой» болезни и эксперименты на добровольцах показывают, что есть две самостоятельные формы вирусного гепатита ни А ни В: с фекально-оральным (гепатит Е) и с парентеральным (гепатит С) инфицированием. Гепатит Е – это болезнь печени, вызываемая вирусом гепатита Е, который представляет собой вирус без оболочки, содержащий положительно-полярную одноцепочечную РНК. Вирус гепатита Е передается, в основном, через загрязненную питьевую воду. Это, как правило, самоизлечивающаяся инфекция, которая проходит через 4-6 недель. Иногда развивается молниеносная форма гепатита (острая печеночная недостаточность), которая может приводить к смерти. Ежегодно в мире происходит примерно 20 миллионов случаев инфицирования гепатитом Е. Этиология окончательно не выяснена. Изучение этиологии вирусного гепатита Е продолжается. Эпидемиология гепатита Е

Доказано, что источник инфекции в случае гепатита Е - это больные, преимущественно в начале болезни.Возбудитель выделяется с фекалиями. В эксперименте, проведенном М. С. Балаяном с соавторами (1983), экстракт фекалий больного гепатитом Е, введенный добровольцу энтерально, вызвал заболевание через 36 дней. Болезнь распространяется так же, как гепатит А. Важное значение имеет водный фактор передачи; в странах с жарким климатом часто регистрируются водные вспышки болезни. Сезонность весенне-летняя, в странах Азии совпадает с сезоном дождей (загрязнение открытых водоемов). Возрастная структура заболеваемости изучена недостаточно. Иммунитет стойкий, пожизненный, перекрестного иммунитета от других видов вирусного гепатита нет. Восприимчивость к болезни высокая. Гепатит Е значительно распространен в мире, регистрируется преимущественно в регионах с жарким климатом. Патогенез и патоморфология изучены недостаточно, однако считается, что патогенез гепатита Е близок к патогенезу гепатита А.  Патоморфологические изменения также подобны.

Клиника гепатита Е Клиническое течение напоминает проявления гепатита А. Инкубационный период длится С-40 дней. В большинстве случаев болезнь начинается остро. Начальный (дожовтяничний) период, как и при гепатите А, зачастую характеризуется диспепсическими проявлениями, иногда наблюдаются астеновегетативные признаки. В период желтухи интоксикация умеренная. Течение болезни благоприятное, однако во время беременности (особенно III-IV триместра) тяжелое. У беременных, кроме симптомов, характерных гепатита, наблюдаются геморрагический синдром, недостаточность почек, боли в животе, суставах, костях. Заболевание часто сопровождается преждевременными родами, выкидышами, после которых (через 1-3 суток) на фоне усиления интоксикации и гемолиза развивается острая недостаточность печени (печеночная энцефалопатия). Летальность среди больных гепатитом Е на фоне беременности высока, может достигать ЗО-40%, а на 40-й неделе беременности - 70%. Такой ход имеет болезнь и в первые дни после родов. Симптомы вирусного гепатита Е напоминают течение вирусного гепатита А.  Инкубационный период составляет 10-60 дней, чаще - 30-40 дней. Заболевание обычно начинается постепенно. Преджелтушный период длится от 1 до 9 дней, чаще - 3-4 дня. В это время регистрируются слабость, недомогание, снижение аппетита, у трети больных - тошнота, рвота. У большинства больных имеются боли в эпигастрии и правом подреберье, причем они иногда достигают значительной интенсивности, а в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры тела бывает довольно редко, обычно не больше 38° С. Боли в суставах и уртикарная сыпь не характерны. Желтушный период в не осложненных случаях длится 1-3 недели, характеризуется появлением темной мочи, ахоличного кала, желтухи кожи и склер (иногда значительной), увеличением печени (у большинства больных она выступает из-под реберной дуги на 3-6 см), гипербилирубинемией, повышением активности трансаминаз. С появлением желтухи в отличие от вирусного гепатита А симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи. Период реконвалесценции длится 1-2 месяца, происходит постепенная нормализация клинико-биохимических показателей. В ряде случаев возможно затяжное течение болезни. Характерной особенностью тяжелых больных форм вирусного гепатита Е является гемоглобинурия в результате гемолиза эритроцитов с развитием острой почечной недостаточности и геморрагический синдром. Гемоглобинурия наблюдается у 80 % больных тяжелыми формами вирусного гепатита Е и практически у всех больных с острой печеночной энцефалопатией. Геморрагический синдром проявляется желудочно-кишечными, маточными и другими кровотечениями, причем довольно значительными. Имеется тесная корреляция между тяжестью болезни и состоянием плазменного звена гемостаза. Отмечено, что резкое снижение количества плазменных факторов свертывания крови, а также ингибиторов протеаз предвещает ухудшение состояния и развитие острой печеночной энцефалопатии, опережая клинические симптомы на 1-2 суток, что имеет большое прогностическое значение.  В большинстве случаев вирусный гепатит Е протекает в легкой и среднетяжелой формах и заканчивается выздоровлением. Однако важной особенностью является то, что у части больных, особенно взрослых, вирусный гепатит Е может протекать в тяжелых и фульминантных формах с развитием острой печеночной энцефалопатии и заканчиваться летально. Общая летальность от вирусного гепатита Е во время вспышек составляет 1-5 %, а среди беременных - 10-20 %, особенно во второй половине беременности. Избирательную высокую летальность беременных считают своеобразной диагностической меткой эпидемий вирусного гепатита Е. Клиническими особенностями фульминантных вариантов вирусного гепатита Е у беременных являются: поздние сроки беременности (не ранее 24 недель); резкое ухудшение состояния накануне родов (выкидыша) или сразу после них: бурное развитие острой печеночной энцефалопатии с прекоматозными изменениями в течение первых двух недель болезни и переходом к глубокой печеночной коме на протяжении ближайших 1-2 суток; выраженный геморрагический синдром с повышенной кровоточивостью в родах; частая антенатальная гибель плода; развитие печеночно-почечного синдрома.  Патогенез вирусного гепатита Е до конца не изучен. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды или пищи. Вирус, видимо, избирательно поражает гепатоциты, что ведёт к нарушению функции печени и развитию интоксикации. При вирусном гепатите Е значительно чаще, чем при вирусном гепатите Е, встречают тяжёлые формы заболевания, в ряде случаев приводящие к летальному исходу.

Прогноз гепатита Е За исключением случаев болезни у беременных и родильниц, гепатит Е имеет хороший прогноз. Остаточных явлений, конечно, не наблюдается, переход в хроническую форму не происходит. Диагноз устанавливается путем исключения вирусного гепатита А и В, т.е. у больных нет в крови HBsAg, анти-НВс IgM, анти-HAV IgM. Кроме того, следует исключить цитомегаловирусную болезнь и патологию, вызываемой вирусом Эпстайна-Барра. Все исследования надо проводить с применением высокочувствительных методов (РИА или ИФА). Учитываются также данные эпидемиологического анамнеза. Лечение проводится так же, как при других видах вирусного гепатита с учетом тяжести течения болезни. передача инфекции

Вирус гепатита Е передается, в основном, фекально-оральным путем через питьевую воду, загрязненную фекалиями. Выявлены другие пути передачи, в том числе:

• передача при потреблении в пищу продуктов, полученных от инфицированных животных;

• зоонозная передача от животного человеку;

• переливание инфицированных продуктов крови;

• вертикальная передача от беременной женщины плоду.

Естественным хозяином вируса гепатита Е считаются люди, но антитела к вирусу гепатита Е или тесно связанным с ним вирусам выявляются у приматов и некоторых других видов животных.

Гепатит Е является болезнью, передаваемой через воду, и крупные вспышки болезни происходят в результате загрязнения воды или пищевых продуктов. Употребление в пищу сырых или неприготовленных моллюсков также выявлено в качестве источника отдельных случаев заболевания в эндемичных районах.

Факторы риска развития гепатита Е связаны с плохой санитарией во многих районах мира и с выделением вирусов гепатита Е в фекалии.

Симптомы

Инкубационный период после воздействия вируса гепатита Е длится от трех до восьми недель при средней продолжительности 40 дней. Период, в течение которого инфицированный человек остается заразным, неизвестен.

Вирус гепатита Е вызывает острый спорадический и эпидемический вирусный гепатит. Инфекция с клиническими проявлениями наиболее часто наблюдается у молодых людей в возрасте 15-40 лет. Несмотря на то, что инфекцию часто приобретают дети, болезнь у них в большинстве случаев протекает без симптомов или в очень легкой форме без желтухи (безжелтушная форма), которая остается невыявленной.

В число типичных признаков и симптомов гепатита входят следующие:

• желтуха (пожелтение кожи и глазных белков, темная моча и бесцветный кал);

• анорексия (потеря аппетита);

• увеличенная, чувствительная печень (гепатомегалия);

• абдоминальные боли и болезненность;

• тошнота и рвота;

• повышенная температура.

Эти симптомы не отличаются существенным образом от симптомов, испытываемых во время любой острой стадии болезни печени, и обычно продолжаются от одной до двух недель.

В редких случаях острый гепатит Е может приводить к молниеносному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смерти. Общие показатели смертности населения от гепатита Е варьируются от 0,5% до 4,0%. Молниеносный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные женщины подвергаются наибольшему риску возникновения акушерских осложнений и смерти от гепатита Е, который может приводить к смерти 20% женщин на третьем триместре беременности.

Случаи хронической инфекции гепатита Е регистрируются у людей с ослабленным иммунитетом. Зарегистрированы также случаи реактивации инфекции гепатита Е у людей с иммунодефицитом.

Диагностирование

Случаи гепатита Е клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита. Поэтому диагностирование инфекции гепатита Е обычно основано на выявлении в крови специфических антител к вирусу.

Два дополнительных диагностических теста, для проведения которых требуется специальное лабораторное оборудование, проводятся только в научно-исследовательских целях.

• полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (РТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита Е;

• иммуноэлектронная микроскопия для выявления вируса гепатита Е.

Гепатит Е следует предполагать при связанных с водой вспышках гепатита в развивающихся странах, особенно в тех случаях, когда болезнь протекает наиболее тяжело у беременных женщин или когда гепатит А исключен.

Лечение

Лечения, способного изменить течение острого гепатита, нет. Самым эффективным подходом к этой болезни является профилактика.

В связи с тем, что гепатит Е обычно самоизлечивается, госпитализация, как правило, не требуется. Однако для людей с молниеносным гепатитом необходима госпитализация, которую также необходимо предусматривать для инфицированных беременных женщин.

Профилактика

Риск инфицирования и передачи инфекции можно снизить с помощью следующих мер:

• поддержание высоких стандартов общественного водоснабжения;

• создание надлежащих систем утилизации санитарных отходов.

На уровне отдельных людей риск инфицирования можно снизить с помощью следующих мер:

• соблюдение гигиены, такой как мытье рук безопасной водой, особенно перед обращением с пищевыми продуктами;

• воздержание от употребления питьевой воды и/или льда неизвестной чистоты;

• воздержание от употребления в пищу неприготовленных моллюсков и моллюсков, приготовленных людьми, живущими в высокоэндемичных странах или совершающими поездки в такие страны.

В 2011 году в Китае была зарегистрирована первая вакцина для профилактики инфекции гепатита Е. И хотя эта вакцина не доступна на глобальном уровне, она может стать потенциально доступной в ряде других стран.

Руководящие принципы для принятия мер в случае эпидемий

Во время эпидемий ВОЗ рекомендует:

• определить путь передачи;

• определить группы населения, подвергаемые повышенному риску инфицирования;

• ликвидировать общий источник инфекции;

• улучшить санитарию и гигиену для устранения фекального загрязнения пищевых продуктов и воды. Профилактика гепатита Е

Больные подлежат изоляции (госпитализации). Наблюдение за очагом длится 40 дней. Специфическая профилактика не разработана. Решающее значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение распространения кишечных инфекций.

9. Вирусный гепатит В Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

   Гепатит В - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В, с парентеральным механизмом заражения, острым или хроническим течением. Характеризуется начальным периодом с астено-вегетативными, артральгичнимы, диспепсическими проявлениями, симптомами поражения печени (гепатит) с нарушением обмена веществ, часто с желтухой. Этиология гепатита В

Вирус гепатита B (HBV) относится к семейству возбудителей, условно названной Hepadnaviridae (лат. hepar - печень, англ. DNA - ДНК). Вирионы гепатита В (частицы Дейна) - сложно организованные сферические ультраструктуры диаметром 42-45 нм, имеют внешнюю оболочку и внутреннюю плотную сердцевину. ДНК вируса циркулярная, двухниточный, но имеет однониточную участок. Сердцевина вируса содержит фермент ДНК-полимеразу. Наряду с полным вирионов оказываются полиморфные и тубулярные образования, составленные только из фрагментов внешней оболочки вириона. Это дефектные, неинфекционные частицы, не содержащие ДНК. Репродукция вируса происходит по одному из двух возможных вариантов - продуктивным или интегративным. В случае продуктивной репродукции образуются полноценные вирионы интегративной - проходит интеграция ДНК с клеточным геном. Встраивание вирусного генома или отдельных генов вблизи клеточного генома приводит к синтезу огромного количества дефектных вирусных частиц. Предполагают, что в этом случае синтез вирусных белков не происходит, поэтому человек является незаразной для окружающих даже при наличии в крови поверхностного антигена вируса гепатита В - HBsAg. Вирус гепатита В имеет три основных антигены.  1. HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В - входит в состав наружной оболочки вириона, а также дефектных вирусных частиц, не имеющих инфекционной активности. Большая концентрация HBsAg в крови облегчает возможность его обнаружения и делает важным маркером инфекции.  2. HBcAg - сердцевинное, или ядерный, антиген, содержащийся в сердцевине частиц Дейна и в ядрах гепатоцитов, поэтому он серологически не обнаруживается.  3. HBeAg - также содержится в сердцевине вириона, однако оказывается в крови больных и вирусоносителей с помощью серологических реакций. Наличие HBeAg свидетельствует о повышении синтеза дефектных вирусных частиц. Считают, что вирусоносители, у которых обнаруживают этот антиген, является особенно опасным источником инфекции. Замечено, что у больных с HBeAg в крови, особенно при его персистенции более 3-4 недели, болезнь часто приобретает хроническое течение. Антигены вируса гепатита В индуцируют появление антител - соответственно анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе.  Вирус не удается культивировать в лабораторных условиях, есть лишь несколько видов культуры первичного рака печени, в которых вирус находится в интегрированном виде и продуцирует только HBsAg. Среди животных к заражению вирусом гепатита В восприимчивы обезьяны.  Вирус устойчив к высоким температурам, его активность сохраняется при нагревании до температуры 60 ° С в течение 21 ч, при 85 ° С - в течение часа. Серологическая активность утрачивается, однако это еще не гарантирует потери вирулентности. При нагревании до температуры 100 ° С в течение 15-ЗО мин полностью инактивируется. Вирус довольно устойчив к дезинфицирующим средствам, в 2% растворе формалина обезвреживание наступает через 7-9 ч. Хорошо сохраняется при низких температурах: в холодильнике - до 6 месяцев, при замораживании - 15-20 лет, в сухой плазме - много лет. Ультрафиолетовое излучение на вирус не влияет.