3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 10,1

1. Общий анализ крови: эр. - 4,9х10**12 /л, Нв - 140 г/л, цв.п. - 1,0, тромбоциты 280х10**9/л, лейкоциты - б.0х10**9/л, пал. - 2%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 6%, СОЭ - 10 мм/час

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. -2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализы крови на: АСТ - 0,3 ммоль/л, АЛТ - 0,2 ммоль/л, СРБ - отр., КФ - 0,9 ммоль/тл, ПТИ - 105%, время свертывания крови - 3 мин., холестерин - 7,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,0 г/л.

4. Холтеровское мониторирование : зарегистрировано 4 эпизода безболевой ишемии миокарда, 5 эпизодов парных и групповых наджелудочковых ЭС.

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки: некоторое усиление легочного рисунка, расширение рентгеновской тени сердца влево, уплотнение аорты и развернутость ее петли.

6. Эхокардиоскопия: уплотнение и расширение аорты, утолщение задней стенки левого желудочка, незначительная дилатация полости левого желудочка.

Эталон ответов к задаче № 10,1

1. Предварительный диагноз: ИБС - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на АСТ,АЛТ,СРБ,КФ,ПТИ, время свертывания крови, холестерин, бета-липопротеиды,

Холтеровское мониторирование, рентгеноскопия органов грудной клетки, эхокардиоскопия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с ритмизованной формой фибрилляции предсердий, трепетанием предсердий (правильной его формой), пароксизмальной желудочковой тахикардией.

4. Принципы лечения:

а) вагусные пробы: массаж каротидного синуса, натуживание, вызывание рвотного рефлекса, надавливание на глазные яблоки

б) в/в струйно р-ры изоптина, новокаинамида, кордарона, анаприлина, дигоксина, этмоэина или этацизина.

Для предупреждения снижения АД, особенно при введении новокаинамида, дополнительно в/в вводится 0,3-0,5 мл 1% р-ра мазатона.

ЗАДАЧА 10 (2)

Пациентка 48 лет длительное время страдает хроническим пиелонефритом. Течение заболевания волнообразное, с периодами обострений 1-2 раза в год.

Последние несколько лет стала отмечать повышенную утомляемость, головные боли, подъемы артериального давления до 160/100 - 150/110 мм рт.ст., ухудшение зрения.

Из анамнеза известно, что никто из родственников не страдал гипертонической болезнью, эффект от приема гипотензивных препаратов кратковременный, течение гипертонии бескризовое.

Объективно: состояние удовлетворительное. Обычного питания. Температура тела нормальная. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 в минуту, повышенного наполнения и напряжения. АД 145/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, область их интактна, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 1200 мл в сутки.

Клинический анализ крови: лейкоциты - 6х10 /л, эритроциты - 3,9х10 /л, Нв - 113 г/л, э-1%, п-2%, с-66%, л-22%, м-3%, СОЭ-8 мм/ч.

Анализ мочи: светло-желтая, кислая, уд. вес - 1010, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - 0-0-1 в поле зрения, цилиндров нет.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечение.

5. Экспертиза трудоспособности

ВАРИАНТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

№ 10 (2)

УЗИ мочеполовой системы: правая почка 10х6 см, ЧЛК по раздробленному типу, не расширен. Левая почка уменьшена в размерах, 6х4 см, эхоуплотнена, в паренхиме диффузные изменения. Надпочечники без особенностей.

Экскреторная урография: на обзорном снимке теней конкрементов не определяется. На 7 и 15 минутах справа контрастировалась ЧЛС, пассаж контраста не нарушен. Слева тень почки уменьшена в размерах, выделение контрастного вещества запаздывает.

Тест на скрытую лейкоцитурию: до введения преднизолона - лейкоциты - 500, эритроциты 250, цилиндров 0, через 1 час после инъекции преднизолона - лейкоциты - 500 эритроциты 250, цилиндров 0, через 2 часа - лейкоциты - 250, эритроциты - нет, цилиндров 0 (по Нечипоренко).

Посев мочи: роста микробов не обнаружено.

Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови 101 мкмоль/л.

Тест с ангиотензином - положительный.

Содержание 17-ОКС мочи - норма.

Глазное дно - изменения по типу ретинопатии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА 10 (2)

Диагноз: Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза клинико-лабораторной ремиссии с исходом во вторично сморщенную (пиелонефритическую) почку. Симптоматическая артериальная гипертензия, паренхиматозный вариант, злокачественное течение (ретинопатия).

План обследования:

УЗИ почек с целью изучения размеров почек, изменений в них.

Экскреторная урография для уточнения анатомо-функциональных изменений в почках.

Тест на скрытую лейкоцитурию для определения фазы пиелонефрита.

Посев мочи для идентификации возбудителя и целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Суммарная функция почек для выявления ХПН.

Глазное дно (злокачественность течения).

Тест с ангиотензином (каптоприлом) для уточнения ренального генеза гипертензии.

УЗИ надпочечников и 17-ОКС мочи для исключения феохромоцитомы.

Дифференциальный диагноз:

Уточнить фазу течения пиелонефрита и решить вопрос о целесообразности терапии пиелонефрита с целью коррекции артериальной гипертензии(фаза ремиссии, антибактериального лечения не требуется)

Исключить ХПН ( ее нет по данным обследования и клиники).

Попытаться подтвердить нефрогенный характер гипертензии (ангиотензиновый тест).

Дифференцировать другие варианты симптоматической артериальной гипертензии, в частности, эндокринные. В данном случае данных за феохромоцитому нет (УЗИ надпочечников - норма, 17-ОКС мочи - норма, бескризовое течение гипертензии).

Лечение:

Больной следует предлагать однозначно оперативное лечение - нефрэктомию слева, как единственный способ коррекции злокачественной артериальной гипертензии. Удовлетворительная функция правой почки позволяет это сделать.

Экспертиза трудоспособности:

нетрудоспособна, поскольку требуется госпитализация в урологическое отделение для оперативного лечения, нетрудоспособность в дальнейшем индивидуальна и связана с результатами операции.

З А Д А Ч А N 11,1

Больная И., 25 лет, доставлена в стационар в тяжелом состоянии. Сознание заторможено, выражена адинамия. Кожные покровы очень смуглые, сухие. Отмечается выраженная пигментация в области послеоперационных рубцов (аппендэктомия, внематочная беременность), шеи, сосков молочных желез. ЧСС - 90 в минуту. АД - 60\35 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, 18 в минуту. Частая рвота. Живот мягкий, нерезко выраженная болезненность в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Дважды за сутки жидкий стул, температура тела - 35,5 С.

В анамнезе - туберкулез легких, хронический тонзиллит. В течение последнего года отмечает нарастающую слабость, головные боли, быструю утомляемость, похудание на 8 кг. Состояние ухудшалось после психотравмы.

При поступлении проведены дополнительные обследования.