3.Провести дифференциальную диагностику.

4.Определить тактику лечения.

5.Оцените трудоспособность.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 32.2

1.Диагноз: Острая внегоспитальная двухсторонняя деструктивная пневмония (предположительно стафилококковой этиологии) с поражением верхней доли слева и нижней доли справа, тяжёлое течение.

Осложнение: ДН 2-3 степени.

З А Д А Ч А N 34,2

Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,5⁰С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.

4. Ваш предварительный диагноз.

5. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.

6. Какое лечение необходимо назначить больному.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 34,2

5. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома.

6. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия.

7. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии.

8. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов. Поражение лимфоузлов средостения видно на представленном снимке.

З А Д А Ч А № 35.2

Больной И., 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на

высокую температуру тела, кашель со скудной мокротой, одышку.

Заболел остро, накануне около 17.00 отметил озноб, повышение температуры тела до 38,8 С. Принял таблетку аспирина, после чего почувствовал себя лучше. Ночью стал беспокоить сухой приступообразный кашель. Температура утром - 38,0 С.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, кожные

покровы чистые, горячие. Периферические л/у не увеличены. Грудная клетка правильной формы, отмечается отставание правой 1/2 при дыхании. При перкуссии справа ниже угла лопатки участок укорочения перкуторного звука, там же отчётливое ослабление дыхания при аускультации. Над остальной поверхностью грудной клетки перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное без хрипов. Органы брюшной полости без особенностей. При рентгенографии грудной клетки подтверждён диагноз очаговой пневмонии в нижней доле справа.

Назначено лечение:1.гентамицин 80 мг х 2 раза в день, в/м.

2.аспирин 0,5 х 2 раза в день внутрь.

3.теопэк 0,15 х 2 раза в день внутрь.

4.бромгексин 0,008 х 3 раза/день внутрь.

Задание:1.Оцените рациональность назначенной терапии.

2.Внесите необходимые изменения в фармакотерапию.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ № 35.2

1.Назначенное лечение нерационально.

У больного имеется нетяжёлая внебольничная пневмония, наиболее

частыми возбудителями которой являются кокковая Гр(+) флора, гемофильная палочка и группа внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия и пр.) Гентамицин не обладает антибактериальной активностью по отношению к большинству из них и не может быть рекомендован в качестве а/б выбора. Наиболее эффективны при терапии внебольничных пневмоний пенициллины 1 и 3 поколений (включая защищённые), цкфалоспорины 2 поколения и макролиды. При амбулаторном лечении преимущество имеют пероральные лекарственные формы указанных а/б: амоксициллин, амоксиклав, цефаклор, цефуроксим-аксетил, эритромицин,азитромицин, кларитромицин, мидекамицин и др. Обсудить преимущества а/б , назначаемых коротким курсом : зиннат, сумамед.

Назначение отхаркивающих препаратов с 1-ых суток нерационально , т.к. отсутствует мокрота.

Теопэк не показан, поскольку в клинической картине заболевания отсутствуют проявления бронхоспазма.

Назначение НПВС (аспирина) не оправдано у больного острой

пневмонией.

2.На первом этапе лечения показана главным образом антибактериальная терапия.

Симптоматические средства (противокашлевые, отхаркивающие,

бронхолитики) назначаются по показаниям.

Обсудить продолжительность антибактериальной терапии, методы

контроля эффективности проводимого лечения.

З А Д А Ч А N 36,1

Больная Ч. 31 год, стенографистка. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов.

При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов , склеры иктеричны, на груди, шее - сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания.

Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.