1. Ваш диагноз.

2. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить характер неотложных мероприятий, диету и дальнейшую врачебную тактику.

Дополнительные методы к задаче N 29,1

Сахар крови 26 ммоль.л.

рН крови - 7,2

Экспресс-реакция на ацетон (+++)

Анализ мочи: кол-во - 120 мл

уд.вес - 1032

белок - 0,66 г\л

лейкоциты - 4-6 в п\зр

эритроциты - 1-2 в п\зр

ацетон +++

Креатинин, мочевина - в пределах нормы.

Эталоны ответов к задаче N 29,1

1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, в стадии декомпенсации - кетоацидоз.

2. - Ан. крови общий

- Ан. мочи общий

- Электролиты крови - К, Na

- рН крови (в динамике)

- Билирубин, трансаминазы, лактат,

- Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом

- ЭКГ

- Проба Ланге на кетоновые тела в моче

- Экспресс-реакция мочи на кетоновые тела

3. Дифференциальная диагностика с:

лактоацидозом

гиперосмолярным синдромом

с прекоматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях; метаболические - уремия, печеночные, тиреотоксические, при надпочечниковой недостаточности, смешанные).

4. В питании на 5-7 дней полностью исключить жиры, диетический стол 9 с приемом щелочных минеральных вод

5. Медикаментозная терапия:

- Инсулин простой по методу «малых» доз.

- Регидратация (физиологический раствор внутривенно в пределах 10% массы тела. 2 литра ввести за 1 час, затем по 0,5 л в час.)

- При необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, препараты калия.

- При выходе больной из прекоматозного состояния подбор инсулинотерапии и других медикаментозных средств, диспансерное наблюдение за больной врачом-эндокринологом.

З А Д А Ч А N 30,1

Мужчина 30 лет, инженер, жалуется на ноющие боли области сердца, одышку, отеки на ногах, общую слабость. Заболел 3 месяца назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 39*С, через 10 дней почувствовал себя здоровым, вышел на работу, но периодически отмечал субфебрилитет. Две недели назад появились боли в груди, нарастала слабость, затем присоединились отеки ног. В анамнезе - бронхоаденит.

Объективно: акроцианоз, набухшие шейные вены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной и абсолютной тупости совпадают: правая - на 3 см кнаружи от края грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - П ребро. Тоны сердца ослаблены, короткий систолический шум на верхушке, никуда не проводится. Пульс - 112 в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает на 6 см, уплотнена.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К

ЗАДАЧЕ N 30,1:

1. ЭКГ - прилагается.

2. ЭХО-кардиография - значительное утолщение перикарда, значительное количество жидкости в полости перикарда.

3. При пункции перикарда удалено 300 мл серозно-фибринозной жидкости.

4. Общий анализ крови: эр. - 4,5х10¹²/л, Нв - 125 г/л, лейк. - 10,9х10⁹/л, эоз. - 1%, пал. - 8%, сегм. - 45%, лимф. - 40%, мон. - 4%, СОЭ - 34 мм/час.

5. Сыворотка крови: СРБ +++, АСТ - 20 Е/л, АЛТ - 16 Е/л, КФК - 2,4 ммоль/гл.

6. Общий анализ мочи: уд. вес - 1020, белок - 0,066%, эр. - 2-4 в п/зр., лейк. - 3-4 в п/зр.

7. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 30,1

1. Экссудативный перикардит, острый, туберкулезной природы.

2. Дифференциальная диагностика проводится с миокардитом, кардиомиопатией, миокардиодистрофией, пороками сердца, инфарктом миокарда.

3. План дообследования: ЭКГ, эхокардиография, кровь на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, белковые фракции, исследование перикардиальной жидкости.

4. План лечения: антибактериальная терапия, противотуберкулезные препараты, кортикостероидные гормоны, НПВС, мочегонные средства, перикардиоцентез.

ЗАДАЧА 30,2

Молодая женщина 30 лет поступила в отделение реанимации. При исследовании отмечается состояние глубокой комы с отсутствием реакции на раздражения, широкими зрачками и выраженной депрессией дыхания, тахикардия (пульс 120-130 в 1 мин., слабого наполнения),

АД – 90/60мм.рт.ст.

Выяснилось, что до поступления в отделение больная приняла большое количество каких-то таблеток, была рвота с возможной аспирацией

желудочного содержимого.

1. С какими видами ком следует провести дифференциальную

диагностику?

2. Ваши лечебные мероприятия по выведению больной из коматозного

состояния.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ N 30,2

1. а) .Гипоксической мозговой комой.

б) Отравлением ФОС.

в) Отравлением наркотиками.

г) Алкогольная кома.

д) Отравление барбитуратами.

2. 2. а) Мероприятия по поддержанию и нормализации деятельности

жизненно важных органов ( дыхания и кровообращения).

б) Промывание желудка через зонд большим количеством воды

в) Инфузионная терапия с проведением форсированного

диуреза.

г) Бронхоскопия с санацией бронхиального дерева.

З А Д А Ч А N 31,2

Больной 60 лет, госпитализирован в клинику в связи с развитием нижнего парапареза без нарушения функций тазовых органов. Умеренная нормохромная анемия Нв - 88 г/л, уровни лейкоцитов и тромбоцитов нормальные, СОЭ - 50 мм/час. Общий белок сыворотки крови 100 г/л, в гамма-зоне М-градиент - 54%, в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа. В костном мозге - плазматические клетки 30%. Неврологическая симптоматика: компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Ранее не лечился.