12. Биохимическая дифференциальная диагностика ж е л т у х . Исследуются билирубины в крови и в моче (связанный), ферменты (энзимодиагностика). См. Ответ на предыдущий вопрос.

Жултухи проявляются внешне пожелтение кожи и склер. Пожелтение является результатом накопления в тканях билирубина и указывают на накопление в организме билирубинов, на опасность из-за накопления Б и на наличие проблем, которые стали причинами накопления Б.

В зависимости от причины накопления Б различают три типа желтух: гемолитическую (ГЖ), печеночную (ПЖ) и механическую (МЖ).

Причина ГЖ – гемолиз (из-за резус-конфликта, из-за гемолитических ядов, из-за неправильного переливания крови и т.д.). При гемолизе происходит повышенное превращение гемоглобина в Б свободный, поэтому одним из признаков ГЖ является повышение [Б свободного] в крови (без повышения Б связанного). Повышенное количество Б свободного поступает в печень, превращается в связанный Б и далее (в кишечнике) в стеркобилин (СБ), поэтому избыток стеркобилина – еще один признак ГЖ. Избыток СБ определяется по более темному цвету мочи и кала (то есть определяется визуально и не относится к методам биохимической диагностики).

Причина ПЖ – патология печени, снижение функций гепатоцитов (из-за алкоголизма, из-за вирусного гепатита, из-за гепатотропных ядов и т.д.). При ПЖ из-за снижения функций гепатоцитов 1) медленнее захватывается Б свободный из крови, поэтому в крови повышается [Б свободного], 2) происходит «утечка» связанного Б из гепатоцитов, поэтому в крови повышается [связанного Б]. Таким образом, на ПЖ указывает повышение концентраций обоих Б (но [связанного Б] увеличена больше, чем [свободного Б]). Кроме того, одним из признаков ПЖ является наличие в моче Б связанного и обусловленный этим «вид пива» у мочи (связанный Б гидрофилен, и поэтому при накоплении его в крови он поступает из крови в мочу). Самым надежным признаком ПЖ (энзимодиагностика) является повышение в крови активности фермента ЛДГ 5 (если удастся определить, что нет патологии мышц) или повышение активностей АлАТ и АсАТ при преобладании АлАТ. (Если повышение активности АсАт больше, чем повышение активности АлАТ, то это указывает обычно на патологию сердца; изофермент ЛДГ, повышение активности которого обнаруживается при инфаркте – это ЛДГ 1). Причина МЖ – механическое препятствие, препятствующее поступлению желчи в кишечник (камни, гельминты, опухоли). Из-за этого препятствия Б связанный поступает из желчевыводящей системы в кровь, поэтому одним из признаков МЖ является повышение [связанного Б] в крови (без повышения [Б свободного] в крови). Из крови Б связанный поступает в мочу, поэтому еще один признак МЖ – наличие в моче Б связанного и придаваемый этим моче вид пива. Так как поступление Б связанного в кишечник снижено, то меньше образуется стеркобилина – это приводит к появлению еще одного признака МЖ – к более светлому цвету мочи и кала («бледный кал»). Самый достоверный признак МЖ – это повышение в крови активностей ферментов (энзимодиагностика) гамма-глутамил/трансфераза (ГГТ) и щелочная фосфатаза (ЩФ). (Если в крови повышена активностьтолько одного из этих ферментов, то это указывает НЕ на МЖ - ЩФ без ГГТ указывает на рахит или другую патологию костей, а ГГТ без ЩФ указывает на алкоголизм).

13. Диагностическое значение определения аскорбиновой кислоты (аскорбата = витамина С) в моче. Читайте о функциях аскорбата, есть А4.

Определение аскорбата в моче проводят после приема большой дозы аскорбата с целью выявления дефицита аскорбата в организме. С мочой выводятся избыточные количества аскорбата (как и других водорастворимых витаминов). Если в организме был дефицит аскорбата (и развивались соответствующие нарушения, крайним проявлением которых является цинга), то после приема аскорбата он быстро поступает в ткани и не выводится с мочой.

Кратко: обнаружение аскорбата в моче (после приема аскорбата) указывает на то, что в организме нет дефицита аскорбата, и не развивается цинга. И, наоборот – отсутствие аскорбата в моче после приема аскорбата указывает на то, что в организме был дефицит аскорбата и развивались соответствующие нарушения.

Подробнее. Аскорбат участвует в ряде химических реакций организма, в том числе в гидроксилировании коллагена (остатков пролина и лизина), дофамина (=в синтезе норадреналина и далее адреналина), в синтезе стероидов, во всасывании железа в ЖКТ (для эритропоэза и др.) и т.д.

При сильном дефиците аскорбата в организме (при авитаминозе С) развивается состояние, которое называют цингой. Самое заметное проявление цинги – это патология десен и выпадение зубов. Самое опасное для жизни последствие цинги – это смерть из-за патологии сосудов. Оба проявления обусловлены патологией соединительной ткани из-за нарушения синтеза коллагена. При умеренном дефиците аскорбата патология сосудов проявляется появлением на коже красных точек, которые называются петехиями.

При умеренном дефиците аскорбата (при гиповитаминозе С) возникает анемия, дефицит стероидных гормонов (в т.ч. половых), слабость и т.д.

14. Диагностическое значение определения А К Т И В Н О С Т И Ф Е Р М Е Н Т О В . Энзимодиагностика. Увеличение в крови (в сыворотке) [фермента] называется (гипер/фермент/емия). Если этот фермент в норме находится внутри клеток, то гипер/фермент/емия является чаще всего признаком разрушения клеток. Наличие фермента в крови определяют по скорости химической реакции, катализируемой этим ферментом – при добавлении в исследуемую сыворотку субстрата этого фермента («в пробирке»). Другими словами, о [фермента] в сыворотке судят по активности фермента.

№	Ф е р м е н т (энзим)	З а б о л е в а н и е
1.	Амилаза в моче (поступает в мочу из крови)	Панкреатит Панкреатит
2.	Липаза
3.	Амилаза в крови	Панкреатит (вместе с липазой и амилазой мочи) или паротит
4.	Креатинкиназа (КК)	И н ф а р к т или патология скелетных мышц
5.	ЛДГ 1	И н ф а р к т (при стенокардии нет повышения ЛДГ)
6.	ЛДГ 5	Патология печени (желтуха печеночная) или скелетных мышц
7.	АлАТ больше АсАТ	Патология печени (гепатит и др.; желтуха печеночная)
8.	АсАТ больше АлАТ	Инфаркт (или сильное разрушение гепатоцитов: с разрушением их митохондрий)
9.	Щелочная фосфатаза (ЩФ)	Рахит или другая патология костей (если без ГГТ) или механическая желтуха (если вместе с ГГТ)
10	Гамма-глутамил/трансфераза (ГГТ)	Алкоголизм (если без ЩФ) или механическая желтуха (если с ЩФ)

В некоторых случаях для постановки диагноза нужно определение активности не одного фермента, а двух.