8. Диагностическое значение определения м о ч е в и н ы в сыворотке крови.

С. 40, 41 (3). Написать формулу мочевины: NH₂-C(O)-NH₂.

Мочевина синтезируется в печени из аммиака для снижения [аммиака], который иначе отравил бы человека. Аммиак образуется при катаболизме аминокислот (а аминокислоты – при катаболизме белков – как пищевых, так и белков организма). Мочевина выводится почками, поступая в мочу.

Мочевина является самым изменчивым компонентом среди всех низкомолекулярных веществ крови, то есть среди компонентов остаточного азота. Поэтому изменения количества мочевины имеют такое же диагностическое значение, как и изменений остаточного азота. Увеличение [остаточного азота] называется гипер/азо/емией.

Снижение количества мочевины в крови может указывать на печеночную недостаточность и быть результатом печеночной недостаточности, так как печень – место синтеза мочевины. В этом случае опасен не сам по себе дефицит мочевины, а то, что в мочевину не превращается аммиак, в результате чего аммиак накапливается в организме и может привести к смерти.

Увеличение количества мочевины в крови (и гиперазотемия) может быть результатом сниженного выведения мочевины почками (в этом случае гипер/азот/емию называют ретенционной) или результатом повышенного образования мочевины (в этом случае гипер/азот/емию называют продукционной).

Причины сниженного выведения мочевины почками (то есть причины ретенционной гиперазотемии, на которые может указывать гиперазотемия) 1) почечная недостаточность (почечная гиперазотемия), 2) закупорка мочевыводящих путей (непочечная гиперазотемия), 3) снижение почечного кровотока при низком артериальном давлении (не почечная гиперазотемия).

Причины повышенного образования мочевины (то есть причины продукционной гипер/азот/емии, на которые она может указывать): 1) повышенный катаболизм аминокислот для синтеза глюкозы при некоторых заболеваниях (СД, кушингизм, тиреотоксикоз и др.), 2) у здорового человека – употребление чрезмерно большого количества белковой пищи – то есть намного более 70 грамм белка в сутки (при распаде белка атомы азота белка превращаются в мочевину), 3) голод (причина гиперазотемии при голоде – катаболизм белков и аминокислот с целью получить субстраты для синтеза глюкозы – для ГНГ).

В первую очередь нужно выяснить, нет ли самых опасных причин изменения [мочевины] – то есть нет ли почечной и печеночной недостаточности.

9. О С Т А Т О Ч Н Ы Й А З О Т и его диагностическое значение.

Остаточный азот – это все низкомолекулярные азотсодержащие вещества плазмы, в том числе мочевина, аминокислоты, креатин, креатинин, ураты, аммиак и другие. Изменения количества остаточного азота происходят обычно за счет изменения количества мочевины, и поэтому значение изменений остаточного азота сходны со значениями изменения мочевины. Написать формулу мочевины.

Повышение [остаточного азота] называется гипер/азот/емией. О продукционной и ретенционной гипер/азот/емии можно прочесть в ответе на предыдущий вопрос и в словаре.

10. Диагностическое значение определения К Р Е А Т И Н И Н А и К Л И Р Е Н С А по креатинину.

В кровь креатинин поступает из мышц, в которых образуется из креатин/фосфата; из крови креатинин выводится почками и поступает в мочу (креатинин не используется организмом – не подвергается в организме метаболизму). Повышение количества кретинина в крови указывает на снижение работы почек (на почечную недостаточность) – в этом диагностическое значение креатинина. Определение [креатинина] в крови – важный тест для оценки функции почек.

Используется также определение клиренса по креатинину. Слово «клиренс» означает «очищение». Клиренс по креатинину – это оценка очищающей способности почке по количеству кретинина в крови и в моче. Чем лучше работают почки (чем лучше почки очищают кровь – чем больше клиренс), тем больше креатинина поступает из крови в мочу – тем больше креатинина в моче и меньше креатинина в крови, тем больше величина дроби «креатинин в моче» / «креатинин в крови».

11. Диагностическое значение определения Б И Л И Р У Б И Н А .

Билирубины (Б) бывают двух видов – свободный и связанный. Их свойства на А4.

Повышение в крови [свободного Б] создает бОльшую угрозу для жизни, чем повышение [связанного Б]; и состояние пациента при повышении [свободного Б] тяжелее, чем при повышении [связанного Б]: потому что Б свободный гидрофобен, способен проходить ГЭБ и поступать в мозг, вызывая билирубиновую энцефалопатию. Избыток Б может привести к смерти.

Повышение [билирубина] в крови (гипер/билирубин/емия) часто проявляется пожелтением кожных покровов и склер (желтухой) и указывает:

1) на риск осложнений, вызываемых билирубином (см. выше),

2) на наличие патологии, из-за которой произошло накопление билирубина в крови (на гемолиз, на патологию печени или на закупорку желчевыводящих путей).

Повышение в крови [свободного Б] (без Б связанного) указывает на гемолитическую желтуху, так как при гемолизе увеличивается образование свободного Б из гемоглобина. Кроме того, накопление в крови свободного Б может быть результатом замедленного поступления свободного Б в печень и замедленного превращения Б свободного в Б связанный из-за низкой активности фермента (УДФ-глюкуронил/трансферазы); вторая причина встречается у новорожденных и может привести к гибели новорожденного.

Повышение в крови [обоих Б] указывает на повреждение печени (на печеночную желтуху).

Повышение в крови [связанного Б] (без Б свободного) указывает – на наличие препятствия для поступления желчи в кишечник (на механическую желтуху).

	Какие Б в крови	причина	При какой желтухе	В каком случае самочувствие тяжелее
1.	Только Б свободный	Гемолиз или нет Е	Гемолитическая	В этом случае самое тяжелое
2.	Оба Б: своб. и связ.	Патология печени	Печеночная	Тяжелое
3.	Только Б связанный	Препятствие оттоку желчи (камни и др.)	механическая	Менее тяжелое, но причины нарушения оттока желчи могут быть опасны (опухоли)

Б в моче. В моче бывает только связанный Б (так как Б связанный гидрофилен, а свободный Б – гидрофобен) и только если связанного Б много в крови (что бывает при печеночной и при механической желтухе). Б связанный придает моче вид пива.

Определения Б в крови и в моче недостаточно для определения типа желтухи. Для определения типа желтухи нужно определение ферментов: если в крови обнаружится ЛДГ₅ и если активность АлАТ больше, чем АсАТ, то это укажет на печеночную желтуху. А если в крови обнаружится повышение двух ферментов – гамма-глутамил/трансферазы и щелочной фосфатазы, то это укажет на механическую желтуху. (Повышение ГГТ без ЩФ или наоборот указывает не на механическую желтуху).

Опасный для жизни при избытке в организме, в нормальных концентрациях Б безопасен и является антиоксидантом.

Накопление Б свободного усугубляется при дефиците альбуминов, так как альбумины способны и должны связывать свободный билирубин в крови и тем самым замедлять поступление Б свободного в клетки. Причиной дефицита альбуминов может быть патология печени, так как альбумины должны вырабатываться в печени. Другие причины дефицита альбуминов – дефицит полноценной пищи, прием лекарств (лекарства часто связываются с альбуминами). См. гипо/альбумин/емии.