1.3. Особенности признания несчастных случаев и профессиональных заболеваний страховыми случаями

Как уже было упомянуто ранее, страховой случай – это подтверждённый в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечёт возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию [46].

В статье 3 Федерального закона № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» дано определение несчастного случая на производстве, в котором есть условие, что повреждение здоровья застрахованного произошло при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту). Смысл Федерального закона № 125-ФЗ в обеспечении гарантий прав работника в связи с возможным наступлением негативных последствий именно в процессе осуществления им своих обязанностей по работе, т.е. трудовой функции, обусловленной трудовым договором.

Как следует из смысла статьи 56 Трудового кодекса РФ, предметом трудового договора является работа по обусловленной (конкретной специальности либо должности) трудовой функции. Чёткое указание трудовой функции работника является существенным условием трудового договора (статья 57 Трудового кодекса РФ). Согласно статье 227 Трудового кодекса РФ расследованию и учёту подлежат несчастные случаи на производстве, происшедшие с работником и другими лицами, в том числе подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случае на производстве и профессиональных заболеваний, при исполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию организации или работодателя – физического лица. Получение травмы работником в течение рабочего времени на территории организации или вне её (в том числе во время установленных перерывов) может быть признано несчастным случаем на производстве, но только при условии, что такая травма получена при исполнении работником в момент несчастного случая обязанностей по трудовому договору. Следовательно, должна быть причинно-следственная связь между исполнением трудовых обязанностей и полученной травмой.

При расследовании несчастного случая комиссия определяет, были ли действия пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены участием в производственной деятельности работодателя. Основанием для оформления результатов расследования несчастного случая на производстве является установление в ходе расследования данного несчастного случая факта выполнения работником своих трудовых обязанностей или задания работодателя непосредственно в момент несчастного случая [46].

Таким образом, в случае произошедшей производственной травмы при исполнении работником задания лично от непосредственного начальства, не просто возлагается ответственность на работодателя, важным моментом является моральная составляющая.

Из анализа действующего законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и трудового законодательства следует, что факт того, что несчастный случай произошёл с застрахованным в рабочее время и на территории работодателя, не может служить основанием для признания несчастного случая страховым случаем, если в момент несчастного случая работник не исполнял трудовые обязанности в соответствии со своей трудовой функцией, установленной трудовым договором [46].

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 11 Закона № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики (Фонд социального страхования РФ) имеют право при наступлении страхового случая назначать и проводить экспертизу для проверки страхового случая. При проведении экспертизы страхового случая специалистам Фонда социального страхования необходимо установить:

1. факт регистрации страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний [3];

2. является ли пострадавший застрахованным по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

3. исполнял ли застрахованный обязанности по трудовому договору в момент получения им повреждения здоровья;

4. причинно-следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами;

5. соответствие вида и тяжести повреждения здоровья застрахованного (установленного медицинским учреждением) срокам временной нетрудоспособности [2].

На основании проведённой экспертизы составляется заключение о квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая либо как нестрахового. Решение о признании несчастного случая на производстве страховым случаем принимается лишь при положительном ответе на все поставленные вопросы. Обеспечение по страхованию в виде страховых выплат (ежемесячных выплат и единовременной страховой выплаты) согласно статье 8 Федерального закона № 125-ФЗ назначается только при наличии заключения регионального отделения Фонда социального страхования РФ о квалификации случая как страхового.

Помимо сложности алгоритма признания несчастного случая страховым, существуют проблемы иного рода. Сами работодатели могут ущемить трудовые права застрахованных в сфере обязательного страхования. Можно говорить об ущемлении прав работников, если работодатель:

• не застрахует работников, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

• скроет несчастный случай на производстве;

• скроет причины и обстоятельства, приведшие к несчастному случаю, которые бы позволили классифицировать несчастный случай как страховой [33].

На практике такое поведение работодателя нередко по причине того, что каждый признанный страховым несчастный случай на производстве приводит к увеличению страховых взносов, выплачиваемых страхователем в Фонд.

Федеральная инспекция труда в соответствии с возложенными на неё задачами и полномочиями (статьи 355 и 356 ТК РФ) имеет полномочия по контролю над действиями работодателей в целях недопущения вышеуказанных ущемлений трудовых прав застрахованных. Инспекция имеет полномочия по надзору и контролю над соблюдением работодателями трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права. Естественно, что в трудовое законодательство входит Закон №125-ФЗ.

Кроме того, Федеральная инспекция имеет полномочия в осуществлении надзора и контроля над соблюдением установленного порядка расследования и учёта несчастных случае на производстве [33]. После того, когда несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание были признаны страховым случаем, наступает право работника по страховому обеспечению.

Далее мы остановимся на видах обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В соответствии со статьёй 8 Закона № 125-ФЗ, обеспечение по страхованию осуществляется:

1. в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счёт средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2. в виде страховых выплат (единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти);

3. в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:

• лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

• приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

• посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

• проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

• медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путёвке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

• изготовление и ремонт протезов и протезно-ортопедических изделий;

• обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

• обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

• профессиональное обучение (переобучение).

Оплата дополнительных расходов, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с настоящим Федеральным законом и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию [2].

Помимо этого, согласно пункту 3 статьи 8 Закона № 125-ФЗ, возмещение застрахованному утраченного заработка по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, осуществляется причинителем вреда. Работодатель (в данном случае – причинитель вреда) также является и возместителем застрахованному морального вреда, причинённого в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием [2]. В таких случаях работает статья 1064 Гражданского кодекса РФ, в соответствии с которой лицо, причинившее вред личности или имуществу гражданина, несёт за него ответственность.

По нормам главы 59 Гражданского кодекса РФ «Обязательства вследствие причинения вреда» возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или определённо мог иметь, а также дополнительно понесённые расходы, вызванные повреждением здоровья. Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основе заключения медицинской экспертизы.

Подводя определённые итоги, можно утверждать следующее. Физические лица подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если страхователь обязан уплачивать и уплачивает страховые взносы страховщику в соответствии с условиями трудового и (или) гражданско-правового договора. Эти физические лица признаются в таком случае застрахованными. Со дня подтверждения факта повреждения здоровья и (или) наступления страхового случая у них возникает право на получение от страховщика обеспечения по страхованию в виде пособия по временной нетрудоспособности, страховые выплаты и оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию [36].

Выводы по главе I

1. Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является одной из мер социальной поддержки работников, а социальная поддержка, в свою очередь,- это часть многоуровневой социальной политики современного промышленного предприятия.

2. Через защиту социально-трудовых прав работников работодатель осуществляет социальную функцию предприятия, а предприятие становится базой для реализации социальных задач и функций.

3. Социальная поддержка работников – это ключевой момент социальной политики предприятия, подразумевающий реализацию комплекса социальных программ, взаимные обязательства администрации и трудового коллектива, оказание различных форм социальной помощи работникам и членам их семей, обеспечение их социально-экономических гарантий.

4. В соответствии с законодательством, субъектами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются застрахованный, страхователь и страховщик.

5. Одним из основных признаков застрахованного лица является выполнение работы согласно трудовому договору (контракту), заключённому со страхователем.

6. Риск несчастного случая или профессионального заболевания по своей сути социален, так как охватывает большую часть населения страны, влечёт за собой ответственность работодателей за ущербы, возникающие на производстве, а также затрагивает интересы не только работника, но и членов его семьи.

7. Социально-трудовым риском является постоянно существующая вероятность утраты трудоспособности (полностью или частично, на определённый период или постоянно) членами социума в связи с естественными условиями их жизни, инвалидностью, материнством, несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, управление которой достигается за счёт комплексных политических и социальных гарантий, декларируемых в Конституции страны и реализуемых на практике в законодательном порядке.

8. В случае признания несчастного случая или профессионального заболеваний страховым случаем, обеспечение по страхованию осуществляется: в виде пособия по временной нетрудоспособности, в виде страховых выплат (единовременных или ежемесячных), а также в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией.