76. Синдром нарушенного всасывания (синдром мальадсорбции).

Примером недостаточного поступления пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов является синдром нарушенного кишечного всасывания (синдром мальабсорбции). Он обусловлен расстройством процессов гидролиза и всасывания пищевых субстратов в тонкой кишке, приводящем к нарушен. метаболизма разной тяжести.

Синдром нарушенного кишечного всасывания может быть в результате:

• Диспепсии – нарушения процессов полостного пищеварения в желудке, тонкой и толстой кишке (изменения пищеварительных и транспортных механизмов в просвете кишечника). Полостное пищеварение зависит от функции поджелудочной железы, метаболизма желчных кислот, связанного с функцией гепатобиллиарной системы

•Недостаточности пристеночного пищеварения (снижение расщепления питательных веществ в пристеночном слое, на поверхности клеточных мембран энтероцитов)

• Недостаточности внутриклеточного пищеварения в самом энтероците

Синдром мальадсорбции может быть:

1. Первичный (врождённый):

• Недостаточность дисахаридаз (глюкозо-галактазная непереносимость)

• Целеакия (недостаточность дезаминирующих пептидаз для переваривания белков клейковины пшеницы или ржи (глиадин), овса (авенин), ячменя (гордеин)

• Непереносимость фруктозы/ лактозы/ сахарозы

• Недостаточность энтерокиназы

• Дефицит трипсиногена

• Синдром Шелдона-Рея (дефицит панкреатической липазы)

• Болезнь Гартнупа (нарушение абсорбции многих аминокислот)

• Синтром «голубых плёнок» (мальадсорбция триптофана)

• Синдром хмелесушилки (мальадсрбция метионина)

• Мальадсорбция витамина В12 / фолиевой кислоты

2. Вторичный (приобретенный)

Причины вторичной мальадсорбции:

1.Нарушение моторики ЖКТ:

• застой содержимого вследствие спазма сфинктеров или стенозирующих процессов

• ускоренный пассаж за счёт недостаточности сфинктеров или опухолевых процессов

с высокой активностью интестинальных гормонов

• регургитация

2. Первичные нарушения целостности слизистой оболочки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, инфекционные энтериты, паразитарные заболевания кишечника, такие как лямблиоз, глистные инвазии, дисбактериоз)

3. Нарушение структуры и функции энтероцита (абсорбция в тонкой кишке наиболее интенсивна на верхушках ворсинок и снижается в базальном направлении; всасывание жирных кислот происходит в верхнем отднлн ворсинок; макимальное всасывание аминокислот происходит только в полностью дифференцированных энтероцитах:

• широкие разветвлённые ворсины у вегитарианцев, уплощение эпителия

• изменение щёточной каймы при дефиците в рационе белка

• атрофия слизистой оболочки тонкой кишки при голодании, дефиците глутамина, ряда микроэлементов и витаминов

• поражение энтероцитов (дисбактериоз, тяжёлые металлы, ксенобиотики)

4. Недостаточная поверхность всасывания (синдром короткой кишки, дистальная резекция подвздошной кишки, обходной аностамоз, свищи),

5. Антиалиментарные факторы продуктов питания:

• Термостабильные белковые ингибиторы протеиназ ЖКТ (образуют стойкие комплексы с протеиназами и угнетают из активность); содержаться в злаковых бобовых, рисе и т.д.

• Антивитамины – замещают и разрушают витамин в молекуле фермента →уменьшают или подавляют специфическое действие витаминов (в кукурузе содержится антогонист никотиновой кислоты ниацидин и ниацидиноген, белок сырого яйца авидин образует стойкий комплекс с биотином)

6. Сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, портальная гипертензия, констриктивный перикардит)

7. Эндокринные и метаболические заболевания (сахарный диабет, гипер- и гипотироз, гипер- и гипопаратироз, недостаточность надпочечников – болезнь Адиссона)

8. Обструкция лимфатических путей кишечника (лимфангиэктазия кишечника, лимфома, туберкулёз)

9. На почве иммунодефицита:

• алимфоцитарная агаммаглобулинемия

• идиопатическая гипоглобулинемия (злокачественное заболевание аутоиммунной природы; наблюдается постоянная или часто рецидвирующая диарея, потеря массы тела, нередко лямблиозная инвазия)

• болезнь α-цепей (спруподобная клиника, аторофия кишечных ворсинок, снижение их числа, диффузное поражение лимфомой тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов)

10. Медикаментозные: дифенольные слабительные, тетрациклин (снижает абсорбцию глюкозы, воды), асприн (снижает адсорбцию глюкозы, натрия, воды), бигуаниды (нарушают всасывание витамина В12)

N!B! В пожилом и старческом возрасте происходят изменения структуры слизистой

оболочки тонкой кишки: ворсинки укорачиваются, уменьшается их толщина, число, наблюдаются изменения в самих эпителиальных клетках → нарушается всасывание Д-ксилозы, Са, иодистого калия.

Клинические проявления мальадсорбции:

• Диарея (осмотические и секреторные нарушения)

• Метеоризм (бактериальное разрушение углеводов до углекислого газа, водорода и метана)

• Мальадсорбция нутриентов → снижение массы тела; задержка роста и слабое физическое развитие у детей

• Тетания, парестезии, остеомаляция (дефицит витамина D, Mg, Ca и Р)

• Кровоточивость (дефицит витаминов К и С)

• Глоссит, хейлит, стоматит (дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, Fe)

• Дефицит белков → аменорея, снижение либидо; отёки

• Ночная слепота (дефицит витамина А, Zn, )

• Акродерматит (дефицит жирных кислот и Zn)

• Анемия (нарушение всасывания витамина В12, фолатов, Fe)

• Боли в костях (остеопороз)

• Периферическая нейропатия (дефицит витаминов В12 и В1)

Лечение:

1. Лечение основного заболевания

2. Диетотерапия:

А. Исключение из рациона питания плохо переносимых пищевых веществ

В. Воздействие на нарушенные функции кишечника (необхолимо максимальное щажение кишечника)

Способствуют опорожнению кишечника:

• Продукты, содржащие органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки,

чёрный хлеб, кислые фрукты и т.д.)

• Содержащие сахаристые вещества (различные сахара, мёд, сладкие блюда)

• Богатые растительной клетчаткой (овощи)

• Блюда богатые жирами

• Блюда богатые солью

• Содержащие углекислый газ (минеральная вода)

• Продукты в холодном виде

• Белые вина

Задерживают опорожнение кишечника:

• Содержащие танин(черника, крепкий чай, какао, натуральные красные вина)

• Пища в протёртом виде

• Слизистые супы

• Тёплые жидкости

Индифферентные блюда:

• Мясо и рыба (в виде пюре и рубленном виде)

• Хорошо выпеченный пшеничный хлеб)

• Детская мука

3. Сорбенты и вяжущие средства (смекта, белая глина, белосорб, лигнин и др.)

4. Заместительная терапия ферментными препаратами и солями желчных кислот

(желудочный сок, ацидинпепсин, панкриатин, панзинорм, фестал, дигестал, мезим и т.д.)

5. Витамины в достаточных дозах (витамин А – 25-50 тысяч МЕ/сутки, витамин D – 25 тыс. МЕ/сутки, витамин К -5-10 мг/сутки, витамин С – 1-2 мг/сутки, фолиевая кислота – начальная доза 10-20 мг/сутки, поддерживаюшая – 5-10 мг/сутки, В12 начальная доза 30-60 мкг/сутки 2-3 недели, поддерживающая 30-100 мкг/месяц, Комплексы витаминов группы В), минеральные вещества (Са, Mg 1-6 г/сутки, K - при лёгкой и умеренной степени панангин 1-2 драже 3 раза в день, при тяжёлой -KCl в/в, Fe - в тяжёлых случаях ферковен, ферумлер в/в, микроэлементы, белковые препараты, в том числе в/в, аминокислоты

6. Лечение бисбактериоза, в том числе препараты, нормализующин биоциноз кишечника

7. Препараты, нормализующие моторику кишечника (реасек, цисаприд, лоперамид)

8. Лекарственная коррекция нарушений всасывательной функции тонкой кишки (энтерол, лоперамид, хилак)

9. Антибиотики, метранидозол

10. γ-глобулин с заместительной целью