88. Лечение лимфогранулематоза и неходжкинскихлимфом.

Основа для составления плана (программы) лечения - иммуноморфологический вариант лимфомы и стадия опухолевого поражения. В соответствии с международным прогностическим индексом наиболее значимыми прогностическими факторами, определяющими степень интенсивности терапии, считают возраст, стадию заболевания, активность ЛДГ сыворотки крови, общее состояние больного к началу лечения, а также наличие экстранодальных очагов опухолевого поражения.Хирургическое лечение применяют только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта в случае безуспешности неоадъю- вантного лекарственного противоопухолевого воздействия. Лучевая терапия - высокоэффективный метод лечения неходжкинских лимфом. Однако, учитывая биологические особенности этих опухолей, облучение как самостоятельный метод практически не используют.Химиотерапия - основной и универсальный метод лечения неходжкинских лимфом при всех вариантах, стадиях и локализациях опухолевого поражения.

На I-II стадиях проводят комбинированное химиолучевое лечение - не менее 6 циклов полихимиотерапии с последующим облу- чением только зон исходного поражения. В качестве полихимиотерапии у больных небластными (прогностически благоприятными) вариантами неходжкинских лимфом можно использовать сочетание «ЦОП» - циклофосфамид, винкристин, преднизолон. Больным бластными (прогностически неблагоприятными) формами в комплекс химиопрепаратов добавляют антрациклины. Наиболее удобно и эффективно («золотой стандарт») сочетание «АЦОП» (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон). Добавление к режимам «ЦОП» и «АЦОП» моноклональных антител - ритуксимаба (анти-СD20) - значительно улучшает результаты лечения как индолетных, так и агрессивных (бластных) В-лимфом.

При генерализованных (III-IV) стадиях лимфомы проводят цикловую полихимиотерапию до тех пор, пока противоопухолевое дейс- твие от цикла к циклу нарастает. Главная задача лечения - получение полной ремиссии (полное отсутствие каких бы то ни было признаков опухоли). После получения полной ремиссии проводят ещё 2-3 цикла по той же схеме с целью консолидации (закрепления) полученного противоопухолевого эффекта, и терапию прекращают. При наступлении только частичной ремиссии лечение продолжают до полной ремиссии или до рецидива. Полихимиотерапию проводят в виде интенсивных циклов с интервалами 2-4 нед для восстановления клеточного состава крови и ликвидации других, препятствующих проведению следующего цикла, побочных явлений.

Обязательной частью лечения НХЛ являются критерии объективной оценки его эффективности, без которой невозможны не только сравнение полученных результатов, но и сам подход к определению первичной или приобретенной резистентности, полноты и степени ответа, рецидивов и других клинических ситуаций, требующих стратегических и тактических решений в вопросе об отказе или продолжении терапии.Выделены 6 категорий ответа эффективности на лечение при НХЛ, при этом измеряют размер лимфатических узлов только по наибольшему поперечному диаметру, учитывают размеры селезенки и печени, их динамику - во всех случаях с использованием КТ и ЯМР. В критерии оценки введены также результаты исследования (трепанобиопсия или аспират) костного мозга. Полная ремиссия (CR - complete remission) - полное исчезновение всех опухолевых проявлений заболевания, подтвержденное теми же методами исследования, которыми эти изменения выявлялись, и при необходимости дополнительными методами исследования. Полная ремиссия констатируется после окончания лечения, причем только в том случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания программы.Неуверенная полная ремиссия, «не подтвержденная/сомнительная полная ремиссия» (CR[u] - unconfirmed/uncertain complete remission) констатируется у больных с остаточными узлами размером не более 1,5 см, которые невозможно верифицировать гистологически. Как и полная ремиссия, неуверенная полная ремиссия подтверждается в случае, если она сохраняется не менее 4 мес после окончания лечения.При возобновлении опухолевого роста ранее чем через 4 мес ремиссия не констатируется, а результат лечения оценивается как прогрессирование.Частичная ремиссия (PR - partial remission) - уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 50 % от исходных размеров.Стабилизация (SD) - уменьшение размеров опухолевых проявлений более чем на 25 %, но менее чем на 50 % от исходных размеров.Без эффекта - уменьшение или увеличение размеров опухолевых проявлений менее чем на 25 % от исходных размеров.Прогрессирование (Pr) - увеличение размеров опухолевых проявлений более чем на 25 % от их минимальных размеров, достигнутых в процессе лечения, или появление хотя бы одного нового очага поражения, а также возврат болезни после констатации ремиссии в течение первых 4 мес после окончания программы лечения.