85. Злокачественные лимфомы. Клиника. Симптомы интоксикации.

Проявления заболевания зависят от первичной локализации опухоли и степени её распространенности. Неходжкинские лимфомы достаточно быстро и обширно метастазируют (лимфогенно и гематогенно), поэтому они нередко создают впечатление первично генерализованного процесса.Анамнез заболевания и объективный статус пациента являются основополагающими факторами для оценки его состояния и назначения необходимых исследований. При опросе следует акцентировать внимание на продолжительности и темпах заболевания(внезапное уменьшение до этого увеличенных лимфатических узлов, что нередко наблюдается при фолликулярной лимфоме). Наличие тех или иных признаков будет характеризовать прогноз течения заболевания и ответ на лечение. Они включают лихорадку, вечерний пот и необъяснимую потерю массы тела. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в лимфатических узлах (нодальное поражение) или в других органах и тканях (экстранодальное поражение). Распространение происходит путем лимфогенного и гематогенного метастазирования. Клинические проявления определяются расположением опухолевых очагов. Наиболее часто первым проявлением болезни бывает поражение лимфатических узлов (45-50 % случаев); при этом периферические лимфатические узлы вовлекаются в процесс значительно чаще (35-38 %), чем медиастинальные, забрюшинные и внутрибрюшные. Лимфатические узлы могут достигать больших размеров, сливаться в конгломераты - так называемые «target lesion» или «bulky», когда размер одного из лимфатических узлов/конгломератов превышает 7 см и (или) опухоль в средостении видна на рентгеновском снимке в прямой проекции. Поражение лимфатических узлов средостения может проявляться одышкой, кашлем, одутловатостью лица, синдромом ВПВ. При локализации процессов в забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлах могут отмечаться боли в животе, отеки нижних конечностей. Экстранодальные очаги часто возникают в ЖКТ, лимфоидном кольце Пирогова-Вальдейера, коже, ЦНС, реже - в плевре, легких, костях, мягких тканях и т.д. По жалобам, предъявляемым пациентом, можно приблизительно определить уровень поражения (боли в груди, животе или костях). Например, признаки лимфомы ЦНС включают головную боль, летаргию, центральные неврологические признаки, парастезии или паралич. Физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, аускультация) с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов позволяют оценить вовлеченность в процесс глоточного кольца, щитовидной железы, плевральной полости (плеврит), брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кожного покрова.

Симптомы интоксикации (лихорадка выше 38 ?С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, профузные ночные поты, потеря веса более чем на 10% от исходного за последние 6 мес) отрицательно влияют на прогноз. Их отмечают у 1/3 больных, чаще при бластных вариантах опухоли.

86. Злокачественные лимфомы. Диагностика. Критерии активности процесса.

Физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, аускультация) с исследованием всех групп периферических лимфатических узлов позволяют оценить вовлеченность в процесс глоточного кольца, щитовидной железы, плевральной полости (плеврит), брюшной полости (гепатомегалия, спленомегалия, асцит), кожного покрова. Диагностируется НХЛ на основании исследования опухолевой ткани. Для этого показано проведение открытой биопсии. Материал должен быть взят в достаточном количестве для проведения морфологического, иммунологического, цитогенетического и молекулярно- генетического исследования. Если состояние больного крайне тяжелое, то диагноз может быть установлен с использованием менее инвазивных методов: чрезкожная аспирационная биопсия периферических лимфоузлов или больших опухолевых масс, исследование спинно- мозговой жидкости, плевральной или асцитической жидкости, костного мозга. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях является обязательным и очень информативным методом диагностики, позволяющим выявить увеличение лимфоузлов средостения, нередко с плевритом. В последние годы при исследовании грудной клетки предпочтение отдается КТ, особенно для подтверждения ремиссии. УЗИ органов брюшной полости и малого таза- первый и важный метод исследования, позволяющий выявить или заподозрить поражение печени, селезенки, забрюшинных лимфоузлов, почек и других органов. КТ брюшной полости и малого таза- самый точный и необходимый метод исследования.Остеосцинтиграфия выявляет поражение костей скелета. Изотопный метод исследования нередко на 3-6 месяцев раньше выявляет вовлечение костей нопережает клинические проявления. Сцинтиграфия с 67Ga (препаратом, тропным к лимфоидной ткани) позволяет выявить очаги явного и, нередко, скрытого поражения, которые могут быть подтверждены уже последующим прицельным обследованием. Метод очень полезен для динамического наблюдения за пациентом. Аспирационная биопсия костного мозга должна быть выполнена из трех, а по ряду авторов из пяти мест, что позволяет увеличить вероятность выявления диссеминированных форм заболевания и снижает возможность недооценить степень распространения процесса. Спинно-мозговая пункция - обязательная диагностическая процедура при первичном обследовании. Имеет значение не только повышение цитоза, но и клеточный состав осадка, в котором могут быть выявлены бластные клетки. Клинический анализ крови- при первичном обследовании может не иметь никаких отклонений от нормы, однако нередко выявляются бластные формы или панцитопения (что может быть косвенным признаком поражения костного мозга) Биохимическое исследование сыворотки крови необходимо при первичном обследовании и в процессе наблюдения за больным. Самым важным биохимическим показателем является уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ). ЛДГ- показатель уровня пролиферации опухолевой ткани и спонтанного лизиса опухолевых клеток. Активность ЛДГ определяет группу риска при лечении В- клеточных лимфом. В начале терапии чрезвычайно важно определение уровня мочевой кислоты, как показателя степени распада опухоли, для коррекции инфузионной терапии с целью предотвращения мочекислого инфаркта почек.Важны также и другие биохимические показатели крови, определяющие функцию печени, почек, свертывающей системы крови. Но они не являются специфичными для лимфомы. Сцинтиграфия почек, изотопная ренография, проба Реберга - необходимы для диагностики опухолевого процесса, для оценки функции почек перед проведением в дальнейшем нефротоксичной терапии.

Оценка степени распространения опухолевого процесса.

Стадирование НХЛ проводится в соответствии с модифицированной классификацией S. Murphy (St. Jude, 1980). Стадия I. Одиночный узел или одиночная опухоль без местного распространения* Стадия II. Несколько узлов или экстранодальные проявления по одну сторону от диафрагмы без или с местным распространением*. Для В-клеточных и ККЛ стадия II делится на подстадии: II R: резектабельная. Опухоль микроскопически полностью удалена;II NR: нерезектабельная. Опухоль микроскопически полностью не удалена. Стадия III. Локализация опухоли по обе стороны от диафрагмы. Все опухоли в грудной клетке. Все распространенные опухоли в брюшной полости. Эпидуральные опухоли. Стадия IV. Независимо от локализации первичной опухоли при вовлечении костного мозга (<25% бластов), цнс и/или с поражением скелета.ОЛЛ. Более 25% бластов в костном мозге.