79. Рак кожи. Диагностика. Лечение. Профилактика.

ДИАГНОСТИКА.Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных методов обследования. Необходимы тщательный осмотр не только зоны патологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпация регионарных лимфатических узлов. При осмотре патологических участков на коже следует применять увеличительную лупу.Цитологическое и гистологическое исследование - окончательный этап диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по поверхности стекла.Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или перевязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики (как и при любых хирургических вмешательствах). Кожу в области пункции тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой - вращательными движениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли. Обычно весь пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц снимают при максимально оттянутом поршне, после чего иглу извлекают. При оттянутом поршне вновь надевают иглу, быстрым толчком поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли пунктата приготовляют мазок.При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно иссекают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на поверхности опухоли находится слой некротизированной ткани, без опухолевых клеток.

ЛЕЧЕНИЕ.При лечении рака кожи используются следующие методы:• лучевой;• хирургический;• лекарственный;• криодеструкция;• лазерная коагуляция.Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.Лучевое лечение применяют при первичном опухолевом очаге и регионарных метастазах. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию (СОД - 50-70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию (СОД - 30-40 Гр), как этап комбинированного лечения.Хирургическое лечение применяют также при первичном очаге и регионарных метастазах и используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Т1, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размерах первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы на 0,5-1,0 см, при плоскоклеточном раке - на 2-3 см. Разработан метод оценки радикальности операции при раке кожи с использованием коэффициента радикализма, который представляет собой отношение площади опухоли к площади иссечения кожи и фасции. Операция считается радикальной при коэффициенте >2-3.Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями; большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняют операцию лимфаденэктомии.Местная химиотерапия (мази: 0,5 % омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1, Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях, расположенных вблизи костных и хрящевых тканей.При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения и дефицита местных тканей для последующей пластики. В этой ситуации положительные результаты могут быть получены при использовании ФДТ.

ПРОГНОЗ.Прогноз определяется стадией заболевания и в значительной степени зависит от гистологического строения и степени дифференцировки опухоли, формы роста и размера опухоли, наличия метастазов. При I-II стадиях излечение наступает у 100 % больных раком кожи.

Меры профилактики рака кожи.1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения.4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ (азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс, фармацевтических препаратов).5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.