75. Рак щитовидной железы. Диагностика. Тактика при одиночных узлах в железе.

Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а также цитологического метода исследования. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ шеи (щитовидной железы и лимфатических узлов) (рис. 14.2), при подозрении на медиастинальные метастазы - КТ средостения, эндоскопический осмотр верхних дыхательных и пищеварительных путей. Для уточнения наличия отдаленных метастазов выполняют рентгенографию органов грудной клетки (по показаниям - КТ), радиоизотопное исследование скелета.

УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи.

Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний.

Цитологическое исследование при раке щитовидной железы в 80 % случаев позволяет установить клеточную принадлежность опухоли ив95 % случаев правильно охарактеризовать процесс как злокачественный. Для этого выполняют пункцию как ЩЖ, так и подозрительных в отношении метастазов лимфатических узлов шеи.

Информативность исследования повышается, если пункция подозрительного очага выполняется с УЗ-навигацией.

Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива). При одиночных узлах методом выбора является чрес¬кожная склеротерапия этанолом (ЧСТЭ). Морфологическая верификация диагноза является обязательным условием проведения ЧСТЭ. При узлах с кистозной дегенерацией после аспирации жидкостного содержимого под контролем УЗИ производится инстилляция 96% этиловым спиртом в количестве 3/4 объема кистозной полости с последующим удалением этанола через 3–4 минуты в половинном объеме. При коллоидных узлах с густым содержимым используется игла сечением 12–14 мм, объем вводимого спирта полностью соответствует объему кисты без последующей аспирации. Интервал между процедурами — 8–14 дней. Количество сеансов зависит от объема кисты и степени редукции (в среднем 2–4). ЧСТЭ абсолютно показана при кистозных узлах любых размеров, узловых образованиях с кистозной дегенерацией не менее 50 %, при токсической аденоме (с целью подавления избыточной продукции гормонов). Относительными показаниями являются рецидивный зоб, наличие узла на фоне тиреоидита, узлы больших размеров с компрессионным синдромом у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема и компрессии). Противопоказания к ЧСТЭ — психическая неуравновешенность, выраженные коагулопатии.

Преимуществами метода являются сохранение гормонпродуцирующей ткани ЩЖ, отсутствие необходимости в длительной терапии тиреоидными гормонами в супрессивной дозе, отказ от оперативного вмешательства с возможными осложнениями.