74. Рак щитовидной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет. В России высокая заболеваемость зарегистрирована в Брянской области и Краснодарском крае). Рост заболеваемости растет ежегодно. К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят: • ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);• прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);• генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).Примером влияния радионуклидов является возрастание заболеваемости РЩЖ у детей Белоруссии в 100 раз после аварии на Чернобыльской АЭС.Рак может развиться как в неизмененной, так и в пораженной узловым зобом ЩЖ. Частота выявления рака при одиночных узлах составляет 10-20 %, поэтому больные с узловыми образованиями в ЩЖ относятся к группе повышенного риска. В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще - в легкие и кости.Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %.Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию.Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.РЩЖ обладает выраженной способностью к метастазированию. Частота регионарного метастазирования составляет до 65-70 %, а отдаленного - 5-10 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко. Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании. Опухоль увеличивается медленно - с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.

Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается. Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.