71. Рак молочной железы. Показания и виды гормонотерапии.

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время опухоль считают гормоночувствительной, если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону. Рецепторположительными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1 мг белка. Чем выше содержание гормональных рецепторов, тем эффективнее гормонотерапия. Все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормональнозависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

Современные достижения в гормонотерапии РМЖ связаны с появлением новых препаратов, в том числе «чистых» антиэстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая

ралоксифен, а также новых ингибиторов ароматазы 3-го поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестрант (фазлодекс) и стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен (по 20 мг в день на срок 2 года) для блокады надпочечниковых эстрогенов.

72. Рак молочной железы. Показания к лучевому лечению и химиотерапии. Значение адъювантной и неоадъювантной химиотерапии.

Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействиями. При начальных формах РМЖ может быть применено только хирургическое лечение - модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией. При IIB и IIIA стадиях РМЖ проводят комбинированное лечение: предоперационную лучевую терапию укрупненными фракциями, радикальную мастэктомию и послеоперационную дистанционную гамма-терапию на зоны регионарного лимфооттока. Лучевая терапия может быть заменена или дополнена химиотерапией.

Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использовать лучевую терапию. Лучевую терапию применяют в пред- и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для решения этих задач достаточной является СОД 40-45 Гр, за 4-5 нед. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями - ежедневно по 5 Гр на молочную железу с 2 тангенциальных полей; всего 5 фракций - 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования - по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме - по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтративных формах РМЖ применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

Химиотерапия

Неоадъювантная терапия проводится до хирургического вмешательства и лучевой терапии. Адъювантная терапия используется как дополнение к оперативному вмешательству. РМЖ относится к опухолям, для которых характерна высокая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантной химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным РМЖ. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, повышение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема вмешательств. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия (ПХТ) - сочетание нескольких препаратов с различными фазовоспецифичностью и механизмом действия. Клинический опыт показал, что при РМЖ наиболее эффективны в качестве дополнения к операции (адъювантная терапия) химиопрепараты циклофофосфамид, тиотепа, фторурацил, метотрексат, доксорубицин и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании.

Международная консенсусная группа экспертов на конференции в St. Gallen (2005) рекомендовала изменение традиционных критериев выбора адъювантной терапии раннего РМЖ. Это в первую очередь

определение гормональной зависимости опухоли с учетом ее рецепторного статуса, затем - определение степени риска (низкий, промежуточный, высокий) в зависимости от размеров опухоли, вовлечения в процесс лимфатических узлов, опухолевой инвазии сосудов, степени злокачественности опухоли. Обязательным признано определение HER 2/neu-статуса. Сохраняют свое значение возраст и состояние овариальной функции.

73. Скрининг рака молочной железы. Методика самообследования.

Чрезвычайно важно раннее выявление РМЖ, так как это позволяет провести радикальное лечение, что значительно улучшает результаты и прогноз заболевания. Самообследование - один из дополнительных методов выявления опухолей молочной железы. Самообследование молочных желез необходимо проводить 1 раз в месяц, на 6-12-й день от начала менструации. Неменструирующие женщины должны проводить самообследование в произвольно установленный ими самими определенный день каждого месяца. Самообследование состоит из осмотра и ощупывания молочных желез и подмышечных областей. Обследование необходимо проводить при вертикальном (стоя) и горизонтальном (лежа на спине) положении тела. Необходимо осмотреть соски: нет ли их втяжения, не изменились ли их цвет и форма, нет ли изъязвлений. Важно осмотреть кожу желез: нет ли изменений цвета, отека, втяжений, изъязвлений. Самообследование молочных желез должна проводить каждая женщина, это поможет раньше диагностировать РМЖ и получить более хорошие результаты при лечении.

Скрининг - массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания. Как показывает опыт, методика массовых профилактических осмотров врачами общей лечебной сети не оправдала себя из-за низкой эффективности. Поэтому широкое распространение получила концепция вторичной профилактики РМЖ, в частности скрининга. Подобные мероприятия приняты во многих странах в виде национальных программ - программ предупреждения РМЖ. По данным В.Ф. Семиглазова и соавт. (2001), скрининг предусматривает применение методики выявления скрытой патологии у большой группы практически здоровых лиц. При скрининге необходимы высокая чувствительность метода или теста (благодаря чему обнаруживается большинство злокачественных опухолей в обследуемой

группе при минимальном числе ложноотрицательных заключений); высокая специфичность метода (что позволяет исключить большинство здоровых женщин, у которых нет РМЖ, и свести к минимуму число ложноотрицательных заключений); а также приемлемая средняя стоимость одного выявленного случая рака; минимальный вред для здоровья обследуемой; простота эксплуатации и содержания оборудования.

Эффект массового скрининга может быть оценен тремя основными путями: оценкой воздействия на здоровье населения, определением показателей выявляемости РМЖ и характеристикой скринингового теста. Скрининг предусматривает применение таких инструментально-диагностических средств, которые обнаруживали бы проявления значительно более ранних форм опухолей, излечимых существующими методами (хирургическими, химиогормональными или лучевыми). Современный скрининг включает высокочувствительную маммографию, квалифицированное ежегодное физикальное обследование молочных желез и методически правильное ежемесячное самообследование.

Наиболее рациональна организация системы маммологической помощи с целью ранней диагностики РМЖ и оказания консультативной помощи при неопухолевых заболеваниях. Маммологическая служба состоит из следующих функционально взаимосвязанных звеньев: автоматизированный анамнестический скрининг на этапе доврачебного приема - смотровые (женские) кабинеты поликлиник - маммологические кабинеты общей лечебной сети - онкологи поликлиник - онкологические поликлиники и диспансеры.