65.Рак легкого. Классификация. Диагностика. Виды скрининга.

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ): а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) перибронхиальный разветвленный.

2. Периферический рак легкого (ПРЛ): а) круглая опухоль, или шаровидный рак;

б)пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста).

3. Атипичные формы: а) медиастинальная; б) костная; в) мозговая; г) печеночная;

д) милиарный карциноз и т.д.

Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, 1981)

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) веретено-клеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак: а) овсяно-клеточный; б) промежуточно-клеточный рак;

в) комбинированный овсяно-клеточный рак.

III. Аденокарцинома: а) ацинарная; б) папиллярная; в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием муцина.

IV. Крупноклеточный рак: а) гигантоклеточный; б) светлоклеточный.

V. Железисто-плоскоклеточный рак.

VI. Рак бронхиальных желез: а) аденокистозный; б) мукоэпидермоидный; в) другие виды.

VII.Прочие злокачественные опухоли.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак (до 70 % всех случаев); аденокарцинома наблюдается реже (до 10 %). Остальные 20 % приходятся на недифференцированные формы.

Деление на стадии

I стадия - опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия - опухоль до 6 см, расположенная в пределах 1 доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах - единичные метастазы.

III стадия - опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия - как при центральной, так и при периферической формах опухоль выходит за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

КлассификацияTNM (2002).

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам для опухолей легких относят внутригрудные, предлестничные и надключичные узлы.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - преинвазивная карцинома (earcinoma in situ). Т1 - опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной паренхимой или висцеральной плеврой.

Т2 - опухоль, которая имеет следующие характеристики:

- размеры опухоли более 3 см в наибольшем измерении;

- поражен главный бронх на расстоянии 2 см или дистальнее от карины;

- поражена висцеральная плевра;

- опухоль с ателектазом, простирающимся до корня легкого, но не затрагивающим всего легкого.

Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на грудную стенку (включая опухоль Панкоста), диафрагму, средостенную плевру, париетальный листок перикарда, либо опухоль главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее поражения. Кроме того, возможен ателектаз всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину. Кроме того, возможны опухолевые очаги в отдельной доле либо опухоль с наличием плеврального выпота**.

N - регионарные лимфатические узлы ? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - метастазы в ипсилатеральные перибронхиальные и (или) ипсилатеральные прикорневые лимфатические узлы. Возможно поражение внутрилегочных лимфатических узлов в процессе распространения первичной опухоли.

N2 - метастазы в ипсилатеральные узлы средостения и (или) нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. N3 - метастазы в контралатеральные средостенные и прикорневые лимфатические узлы; ипсилатеральные или контралатеральные предлестничные, надключичные лимфатические узлы.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно. МО - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов, включая отдельные узлы в различных ипсилатеральных или контралатеральных долях.

ДИАГНОСТИКА Aбсолютным считается диагноз при его морфологическом (цитологическом или гистологическом) подтверждении. До этого момента (кроме очевидных признаков запущенного РЛ) невозможно точно определить, какая именно патология имеется у пациента. Возможны 2 основных варианта выявления РЛ: при скрининге (активное выявление) и по обращаемости.

Наиболее распространенным видом скрининга является профилактическая флюорография..

Из жалоб больных следует отметить кашель. Это первичная реакция организма на опухоль, возникшую из слизистой оболочки бронхиального дерева. Кашель на этом этапе сухой, без мокроты. Кровохарканье вначале обнаруживается только при целенаправленном микроскопическом исследовании мокроты, затем больной сам может определить прожилки крови в мокроте. В запущенных случаях мокрота становится цвета "малинового желе". Надо сказать, что обильных легочных кровотечений врачи больниц и поликлиник не видят, так как это происходит в поздние периоды болезни, когда пациент практически не выходит из дома.

При общем осмотре и обследовании особое внимание следует уделять пальпации периферических лимфатических узлов. Надключичные и прескаленные лимфатические узлы на стороне поражения являются регионарными для РЛ и наиболее часто поражаются метастазами. При перкуссии и аускультации обнаруживают признаки нарушения вентиляции определенной части легкого (ЦРЛ) или симптомы пневмонии (обтурационная пневмония при ЦРЛ). Соответственно дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения могут отставать от экскурсий на здоровой стороне. Нередко в патологический процесс вовлекается плевра и появляются признаки сухого или экссудативного плеврита. Изменения в формуле крови увеличена СОЭ.

Дополнительное обследование проводится по алгоритму, состоящему из следующих 4 этапов.

Предварительный этап - обзорная флюорография или рентгенография органов грудной клетки.

По рентгенограмме можно судить о поражении долей и отметить сегментарную локализацию опухоли. Признаки ателектаза

Рентгенологическая картина ателектаза обусловлена нарушением проходимости бронха. Развитие ателектаза - это финал последовательного процесса нарушений бронхиальной проходимости.

Томографический этап - КТ в диагностике РЛ применяется после завершения всего обследования для решения сложных дифференциально-диагностических задач

При ЦРЛ выполняется томография корня легкого на стороне поражения для получения изображения опухоли и бронхов. При эндобронхиальной форме ЦРЛ обнаруживается стеноз или полная обтурация просвета бронха мягкотканым образованием. При пери-

бронхиальной форме ЦРЛ выявляется экзобронхиальное мягкотканое образование в виде опухолевого узла (перибронхиальная узловая форма) или муфтообразных уплотнений по ходу бронхов (перибронхиальная разветвленная форма) в сочетании с сужением просвета бронха. КТ визуализирует нормальные и патологически измененные лимфатические узлы практически всех групп.

Бронхологический этап. На данном этапе рекомендуется цитологическое исследование мокроты с правильным ее получением (берут утреннюю мокроту натощак, 4-5-кратно, после тщательного ополаскивания рта водой; материал направляется в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 ч). Этот метод позволяет получить верификацию ЦРЛ у 39-69 % больных в I стадии.

ФБС проводится по общепринятым правилам и включает общий осмотр всего трахеобронхиального дерева (ТБД), а также частный - патологически измененных бронхов. Во время исследования могут быть выявлены явные и (или) косвенные признаки бронхогенного рака. К числу явных признаков относятся: o опухоль или бесформенные опухолевые разрастания в просвете бронха, а также симптомы пре- и микроинвазивного рака; o опухолевая инфильтрация стенки бронха

Неотъемлемой частью ФБС является бронхоскопическая биопсия: 1) промывные воды бронха 2) браш-биопсия (мазок капроновой щеткой). 3) щипцевая биопсия (откусывание кусочка опухоли или слизистой оболочки бронха специальными щипцами.) Дифференциально-тактический этап - сложная дифференциальная диагностика патологических процессов, схожих с РЛ, оценка стадии этого заболевания, выполнение инвазивных процедур.

В арсенале, как правило, имеются: 1) рентгеноскопия; 2) трансторакальная пункционная (аспирационная) биопсия; 3) бронхография; 4) КТ; 5) ФБС и ригидная бронхоскопия (РБС); 6) ангиография; 7) торакоскопия; 8) медиастиноскопия; 9) МРТ; 10) искусственный пневмоторакс; 11) диагностическая торакотомия.Обязательно учитываются клинические и лабораторные данные.

Окончательный диагноз больного РЛ должен состоять из 3 частей:

1) основной диагноз, включающий форму, локализацию, морфоструктуру и стадию рака;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.