59. Рак поджелудочной железы. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Факторы риска и предраковые заболевания.

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым: 1) хронический панкреатит, особенно индуративный; 2) аденома поджелудочной железы; 3) кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматические).

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей неизменной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.

Гистологические формы

I. Эпителиальные.

А. Доброкачественные.1. Аденома (папиллярная аденома).2. Цистаденома. Б.Злокачественные.1. Аденокарцинома.2. Плоскоклеточный рак.3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарно-клеточный рак.5. Недифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые типы опухолей.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы.

A. Кистозные образования.1. Врожденная киста.2. Ретенционная киста.3. Псевдокиста.

4. Паразитарная киста.

Б. Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз).

B. Другие.

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака

поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах. Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

Классификация TNM.

Анатомические области 1Головка поджелудочной железы. 2Тело поджелудочной железы. 3Хвост поджелудочной железы.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным относят околопанкреатические лимфатические узлы, которые делятся на 6 групп:

o верхние: расположены сверху от головки и тела железы;

o нижние: расположены снизу от головки и тела железы;

o передние: передние панкреатикодуоденальные, пилорические, проксимальные брыжеечные;

o задние: задние панкреатикодуоденальные, узлы общего желчного протока, проксимальные брыжеечные;

o селезеночные: воротные, расположенные вдоль хвоста железы (применяются только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);

o чревные: применяются только для опухолей головки железы.

Клиническая классификация ТNМ

Т - первичная опухоль. Тх - оценка первичной опухоли невозможна. T0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ. T1 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении <2 см.

T2 - опухоль ограничена в пределах поджелудочной железы; размеры опухоли в наибольшем измерении >2 см. T3 - опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, однако чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия не поражены.

T4 - опухоль с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (нерезецируемая первичная опухоль).

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

МО - отдаленных метастазов нет. М1 - наличие отдаленных метастазов.

Клиника.

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудение, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы ("сигналом тревоги") является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Последняя при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает "подкову" двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее - темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых

оболочек, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудение больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерен симптом Курвуазье - обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательный симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерна постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечной ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.

60. Рак прямой кишки. Диагностика.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженный рост активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе имеет большое дифференциальнодиагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика

1. Рентгеноскопия (-графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

2. Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение "подковы". При опухоли тела железы определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.

3. Ирригоскопия (-графия) - позволяет выявить сдавление поперечной ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.

4. КТ. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90 % больных КТ выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы - расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе (рис. 24.1, 24.2).

Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляются увеличение размеров железы, нечеткость

ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения УЗ опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии - расширение внутрипеченочных и общего желчного протока, увеличение желчного пузыря.

Эндоскопические методы исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия - позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.

2. Пероральная панкреатохолангиоскопия - дает возможность провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.

3. Лапароскопия - помогает выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) под рентгенотелевизионным контролем (РТВК) (рис. 24.3-24.6). На холангиограммах определяются сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе - стриктура внепеченочных желчных протоков.

Рентгенохирургическая диагностика 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При антеградном введении контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, можно выявить картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.

2. Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикография) - позволяет установить смещение артерий, их сужение с "изъязвлением" контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение "опухолевидных" сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Бе-метионина) выявляет "холодные" очаги, соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения РФП в кишечник.

С помощью 1311-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на 2-е сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации - централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.