48. Рак пищевода. Лечение.

Основными методами лечения рака пищевода являются:

* хирургический,

* лучевой,

* комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),

* комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода. .

При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:

* Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (безторакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.

* Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.

Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.

Лучевое лечение - единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду сопутствующей патологии при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии). Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.