43. Химиотерапия. Осложнения химиотерапии. Диагностика. Лечение.

К токсическим реакциям относятся любые изменения в самочувствии или состоянии больного, а также клинически значимые отклонения лабораторных показателей. Выделяют 4 степени тяжести побочных эффектов химиотерапии:

• 1 (слабая) степень - легкое осложнение, причиняющее минимальные неудобства и не препятствующее повседневной деятельности больного;

• 2 (умеренная) степень - осложнение, вызывающее умеренный дискомфорт и нарушающее повседневную деятельность пациента;

• 3 (выраженная) степень - тяжелый побочный эффект, препятствующий обычной повседневной деятельности больного;

• 4 (представляющая угрозу для жизни больного) степень - осложнение, подвергающее пациента непосредственному риску смерти.

Побочные реакции со стороны различных органов и систем:

• системы кроветворения - угнетение костномозгового кроветворения (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);

• пищеварительной системы - анорексия, изменение вкуса, тошнота, рвота, диарея, стоматит, эзофагит, кишечная непроходимость, повышение активности трансаминаз печени, желтуха;

• дыхательной системы - кашель, одышка, отек легких, пульмонит, пневмофиброз, плеврит, кровохарканье, изменение голоса;

• сердечно-сосудистой системы - аритмия, гипоили гипертензия, ишемия миокарда, снижение сократительной способности миокарда, перикардит;

• мочеполовой системы - дизурия, цистит, гематурия, повышение уровня креатинина, протеинурия, нарушение менструального цикла;

• нервной системы - головная боль, головокружение, нарушения слуха и зрения, бессонница, депрессия, парестезии, потеря глубоких рефлексов;

• кожи и ее придатков - алопеция, пигментация и сухость кожи, сыпь, кожный зуд, экстравазация препарата, изменение ногтевых пластинок;

• метаболические нарушения - гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гиперкалиемия и др.

Угнетение костно-мозгового кроветворения, обусловленное проведением цитостатического лечения, проявляется нейтропенией, анемией и реже тромбоцитопенией различной степени тяжести.

Нейтропения, т.е. снижение абсолютного числа нейтрофилов <2000 в 1 мкл, относится к наиболее клинически значимым осложнениям цитостатической терапии. Она увеличивает риск возникновения инфекции у ослабленных онкологических больных, ведет к необходимости удлинения интервалов между циклами химиотерапии, а также редуцирования доз, что сопровождается уменьшением эффективности лечения. Наиболее серьезным, представляющим угрозу для жизни больного проявлением нейтропении служит фебрильная нейтропения, определяемая как снижение абсолютного числа нейтрофилов с 1000 в 1 мкл в сочетании с повышением температуры тела выше 38-38,2 °С.

К факторам риска ее возникновения относятся предшествующая химиотерапия, лучевая терапия на область таза, позвоночник, тяжелое общее состояние больного, снижение иммунитета, наличие хронических инфекций и т.п. Развитие фебрильной нейтропении у ослабленных и пожилых больных, с малыми резервами костно-мозгового кроветворения, сопровождается присоединением бактериальной и грибковой инфекции, часто приобретающей генерализованный характер. С целью профилактики и лечения этого осложнения в клинической практике используются гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (КСФ) - цитокины, регулирующие пролиферацию соответствующего ростка костного

мозга. К основным механизмам действия относятся укорочение времени созревания нейтрофилов, ускорение их выхода в периферическую кровь, проникновения в ткани и фагоцитоза. Показания для назначения КСФ:

1) высокая вероятность развития фебрильной нейтропении (например, при проведении высокодозной химиотерапии сублетальными дозами цитостатиков, при назначении стандартной химиотерапии больным со сниженными резервами костного мозга и т.п.);

2) наличие фебрильной нейтропении в анамнезе;

3) мобилизация периферических стволовых клеток для последующей трансплантации.

Препараты этой группы получают, как правило, методом генной инженерии, назначают подкожно или внутривенно. Наиболее широко используются филграстим, его пролонгированная форма пегфилграстим, ленограстим.

Анемия часто осложняет течение таких злокачественных опухолей, как рак толстой кишки, почки, легкого, гемобластозы. Развитию анемии также способствует проведение химиотерапии производными платины, алкилирующими агентами, антрациклиновыми антибиотиками. Коррекция анемии проводится при снижении уровня гемоглобина <110 г/л, при развитии клинических симптомов. Для стимуляции эритропоэза применяют рекомбинантные человеческие эритропоэтины (эпоэтин, дарбэпоэтин и др.). К механизмам их действия относятся стимуляция деления и созревания клеток эритроидного ряда, синтеза гемоглобина. Лечение проводят в течение 4-8 нед до достижения уровня гемоглобина 120-130 г/л.