34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования

Для морфологического исследования используются различные методы забора материала. Соскобы и мазки-отпечатки с поверхностных изъязвленных опухолей являются очень распространенным способом диагностики в практике обследования больных с опухолями головы и шеи. При поверхностно расположенных узловых образованиях выполняется их пункция. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброкачественнее опухоль, так как в структуре доброкачественной опухоли сохраняется много черт исходной ткани. Отрицательные результаты цитологического исследования не редкость в практике отделений опухолей головы и шеи. Это бывает связано либо с солидным характером опухолей и трудностями фрагментации клеток (саркомы, невриномы), либо с затруднением трактовки полученного материала, так как в виду множественности закладок жаберных дуг бывает сложно установить тканевую принадлежность опухолевых клеток. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.

В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практи- чески в любой части тела. Во многих случаях доступ осуществляется с помощью эндоскопической техники. Медиастиноскопия - метод визуального инструментального исследования переднего средостения. Можно проникнуть в плевральную полость и выполнить биопсию плевры и легочной ткани (медиастиноплевроскопия) при соче- танном поражении легких и лимфатических узлов средостения. Во время медиастиноскопии возможно удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований и небольших опухолей вилочковой железы. Ретроперитонеоскопия позволяет осуществить забор материала из этой области. В тех случаях, когда непосредственный визуальный доступ невозможен или сопряжен с большим риском (при патологии сосудов), пункция или трепанобиопсия осуществляются под контролем УЗИ или КТ. Таким образом, становятся доступными для обследования опухоли щитовидной железы, средостения, периферических отделов легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные опухоли и др. Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат - соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования. Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непо- средственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.

При подозрении на метастазы внутренних локализаций во внутрибрюшных, забрюшинных, внутригрудных лимфоузлах символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», что обозначает невозможность оценить их состояние. Хотя на современном этапе развития диагностических методов появилась возможность до операции достаточно подробно охарактеризовать состояние лимфатических узлов. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространенности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапароили торакоскопии.

Основная задача морфологической диагностики - установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии.