Часть 4а: разработка индивидуальных

ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ

ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ 97

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 97

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 98

Путь введения 99

Препараты для контроля заболевания 100

Ингаляционные глюкокортикостероиды 100

Системные глюкокортикостероиды 101

Кромоны: кромогликат натрия

и недокромил натрия 102

Метилксантины 102

Ингаляционные $₂-агонисты

длительного действия 103

Пероральные $₂-агонисты

длительного действия 104

Антилейкотриеновые препараты 104

Антигистаминные препараты

второго поколения (И^-блокаторы) 105

Другие пероральные

противоаллергические препараты 105

Системная нестероидная терапия 105

Аплергенспецифическая иммунотерапия .... 106

Средства неотложной помощи 106

Ингаляционные $2~^{агонисты}

быстрого действия 106

Системные глюкокортикостероиды 107

Антихолинергические препараты 107

Метилксантины 108

Пероральные $₂-агонисты

короткого действия 108

Нетрадиционные методы лечения 108

Акупунктура 108

Гомеопатия 109

Траволечение 109

Аюрведическая медицина 109

Ионизаторы 109

Остеопатия и хиропрактика 109

Спелеотерапия 109

Метод Бутейко 109

Прочие методы 109

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ 110

Выбор лечения 110

Как достичь контроля над бронхиальной астмой

и поддерживать его 110

Ступень 1 - интермиттирующая БА 111

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроничес­ким заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и подчас приводит к летальному исходу.

Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) была разработана в 1993 г. Цели и задачи этой программы были описаны в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профи­лактики бронхиальной астмы». Этот Доклад и сопутст­вующие документы получили широкое распростране­ние и были переведены на многие языки. Была создана широкая сеть врачей и организаций, заинтересованных в лечении БА, а также инициировано создание несколь­ких программ, специфических для отдельных стран. Тем не менее, еще предстоит провести большую рабо­ту для снижения заболеваемости БА и смертности от этого хронического заболевания.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБНОВЛЕННОГО ДОКЛАДА

Программа GINA выполняется под руководством Ис­полнительного комитета. В январе 2002 г. этот комитет внес предложение о внесении изменений в Доклад ра­бочей группы с целью пополнения его новой информа­цией из научных публикаций после 1995 г. Комитет реко­мендовал, чтобы Доклад рабочей группы представлял всестороннее краткое изложение научных данных, по которым комитетом были приняты решения. Таким об­разом, главы с 1 по 4 данного доработанного Доклада рабочей группы включают новые данные по генетике, факторам риска, течению и патогенезу БА. В главе 5 представлены новые данные по диагностике и методам оценки болезни; в главе 6 представлены рекомендации по обучению пациентов и их научное обоснование. В гла­ве 7 отражена новая информация о программе по лече­нию БА как для детей, так и для взрослых, состоящей из 6 частей. Рекомендации по дальнейшим исследовани­ям изложены в главе 8.

Основные изменения данного доработанного До­клада рабочей группы включают:

Глава 1. Определение: содержит дополнительную информацию по определению БА как хронического вос­палительного заболевания дыхательных путей.

Глава 2. Ущерб от БА: объединяет главу 2 (эпидеми­ологию) и главу 8 (экономические аспекты) из Доклада рабочей группы 1995 г. Обновленная глава подробно описывает имеющиеся данные по распространенности БА во всем мире.

Глава 3. Факторы риска: включает информацию о факторах риска для БА. Факторы риска разделяются на

две категории: факторы, связанные с самим пациен­том, и факторы окружающей среды.

Глава 4. Механизмы БА: содержит обновленную ин­формацию о клеточных и молекулярных механизмах, которые приводят к воспалению и ремоделированию дыхательных путей. Раздел патофизиологии содержит обзор поливоспаления как причины бронхиальной об­струкции и симптомов, характерных для БА.

Глава 5. Диагностика и классификация: рекоменду­ет систему классификации тяжести БА, включающую четыре ступени (интермиттирующая БА, легкая персис-тирующая БА, средней тяжести персистирующая БА и тяжелая персистирующая БА), основываясь на наличии клинических симптомов, существовавших перед нача­лом оптимального лечения, и/или на количестве препа­ратов, которое необходимо принимать в течение дня для контроля БА.

Глава 6. Образование и обеспечение помощью: предоставляет научное обоснование мероприятий по обучению в области профилактики и лечения БА и реко­мендует методики, которые могут быть полезными в образовании пациентов и врачей.

Глава 7. Программа ведения больных БА: шесть ча­стей. Представляет полный план лечения БА из шести частей, как и в Докладе рабочей группы 1995 г. Важны­ми изменениями в обновленном Докладе рабочей груп­пы являются:

Раздел 7.3. Исключение факторов риска, объеди­няет главу 6 (профилактика) и раздел 7.3 (исключение или контроль триггеров БА: нефармакологическая вто­ричная профилактика) Доклада рабочей группы 1995 г. Измененная глава включает части по первичной, вто­ричной и третичной профилактике БА.

Раздел 7.4. Разработка планов длительного меди­каментозного лечения БА: включает отдельные разде­лы, подробно описывающие лечение БА у взрослых и детей. Оба раздела акцентируют внимание на важности ингаляционных глюкокортикостероидов при лечении БА при всех степенях тяжести, за исключением интер-миттирующей БА.

Глава 8. Рекомендации по дальнейшим исследова­ниям: подробно описывает некоторые важные иссле­довательские вопросы, относящиеся к БА, которые требуют изучения.

ПРЕДСТОЯЩИЕ ЗАДАЧИ

Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течение последнего деся­тилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области, а многие не получают даже элементарного лечения. Задачей на следующие не-,

сколько лет будет работа с медицинскими работниками первичного звена и организаторами здравоохранения в различных странах с целью разработки и оценки про­грамм по лечению БА и адаптации этих программ к местным требованиям. Исполнительный комитет GINA признает, что это является сложной задачей. Для оказа­ния помощи в этой работе был сформирован Комитет по распространению программы. Он будет работать над укреплением связей со специалистами по лечению БА, работниками первичного звена, другими представите­лями здравоохранения и организациями поддержки па­циентов. Комитет также будет изучать существующие проблемы внедрения рекомендаций, изложенных в дан­ном Докладе, особенно на уровне лечебных учрежде­ний, оказывающих помощь на ранних этапах, а также в развивающихся странах.

В соответствии с программой GINA была создана сеть профессионалов, оказывающих помощь пациен­там с БА в самых разных медицинских условиях, в том числе и во многих развивающихся странах. Многие из этих специалистов участвовали в проверке данного До­клада. Несмотря на то что рецензенты подтвердили, что ранняя диагностика БА и надлежащее лечение значи­тельно снизили социально-экономический ущерб от БА и улучшили качество жизни пациентов, многие из них, тем не менее, подчеркивают, что лекарственные препа­раты продолжают оставаться важной составляющей об­щей стоимости лечения БА. Они настаивают на том, что исследования в области ценообразования противоаст-матических препаратов необходимо продолжить, так как это вносит важный вклад в управление общей стои­мостью затрат на борьбу с БА.

Следует признать, что большая часть популяции па­циентов с БА во всем мире проживает в регионах с не­адекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами. В этой связи один из рецен­зентов подчеркнул важность применения альтернатив­ных методов оценки и мониторирования тяжести БА при отсутствии денежных средств для приобретения пикфлоуметров, и данная рекомендация была вклю­чена в Доклад. Было также признано, что «фиксиро­ванные» международные руководства и «жесткие» на­учные протоколы оправдывают себя не во всех регио­нах, и по этой причине GINA поддерживает усилия, направленные на то, чтобы рекомендации, представ­ленные в данном Докладе, были адаптированы к прак­тике и возможностям местного здравоохранения. Так как Комитет по распространению программы GINA бе­рет на себя ответственность за проведение данной ра­боты, необходимо предпринять все усилия для уста­новления взаимодействия с группами пациентов и вра­чей на государственном, региональном и местном уровнях, в различных условиях и учреждениях здраво­охранения, для последовательного изучения новых и инновационных подходов, которые гарантировали бы внедрение самых лучших методов лечения БА.

С целью оценки новых научных данных и их влияния на рекомендации по лечению БА, представленные в До­кладе рабочей группы, Исполнительным комитетом

GINA был сформирован Научный комитет GINA. Этот Комитет призван изучать публикации по новым кли­ническим исследованиям в рецензируемых журналах. Если новые данные будут признаны заслуживающими того, чтобы повлиять на изменение рекомендаций, представленных в GINA, они будут представлены в Ин­тернете на сайте GINA (http://www.ginasthma.com).

Разработки в области профилактики БА являются на­иболее перспективными, а исследования в этой облас­ти - приоритетными. Кроме того, существуют другие важные для исследования области, одна из которых -длительные эпидемиологические исследования. Док­тор Энн Вулкок, посвятившая большую часть своей на­учной карьеры изучению БА в эпидемиологических ис­следованиях на больших популяциях, умерла 17 февра­ля 2001 г. Это большая потеря для нас - ее вклад в исследование БА и программу GINA неоценим.

МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ ДАННОГО ОТЧЕТА

После того как Исполнительный комитет GINA в январе 2000 г. рекомендовал разработать обновленный До­клад рабочей группы, члены Комитета в тесном сотруд­ничестве с НИСЛК и ВОЗ определили специалистов -представителей научной общественности, которые бы­ли привлечены в качестве консультантов к участию в работе над новой редакцией Доклада. Из членов Ис­полнительного комитета и специалистов из числа науч­ной общественности была сформирована Экспертная комиссия для написания обновленного Доклада.

Один член Исполнительного комитета совместно с одним или более представителями научного сообщест­ва подготовили черновик каждой обновленной главы. Первый черновик обновленного документа был обсуж­ден в ходе конференции, проведенной НИСЛК и ВОЗ в канадском городе Торонто в мае 2000 г. в рамках засе­дания Американского торакального общества. Допол­нительные черновики по главам были подготовлены и проверены членами Исполнительного комитета в октя­бре 2000 г., январе 2001 г. и мае 2001 г.

В июле 2001 г. этот документ был разослан для про­верки всем авторам, а также врачам и медицинским обществам, заинтересованным проблемой лечения БА. Комментарии рецензентов были объединены в за­ключительный документ Председателем исполнитель­ного комитета GINA и Председателем научного комите­та GINA при сотрудничестве с членами Экспертной ко­миссии.

В ходе этого процесса Исполнительный комитет GINA согласился с тем, что клинические рекомендации требуют научного подтверждения и что каждая глава бу­дет содержать соответствующие научные ссылки. Чле­ны Комитета решили установить уровни доказательнос­ти приведенных рекомендаций, используя систему, разработанную НИСЛК (таблица). Уровни доказатель­ности определены для рекомендаций (если это было необходимо) в главе 6 «Образование и обеспечение по­мощью» и в главе 7 «Программа ведения больных БА: шесть частей» и обозначены полужирным шрифтом в

Описание уровней доказательности
Категория			Категория
доказатель-	Источники	Определение	доказатель-	Источники	Определение
ности			ности
А	Рандомизированные	Доказательность основана на резуль-	С	Нерандомизированные	Доказательность основана на исходах
	контролируемые	татах хорошо спланированных РКИ, ко-		исследования.	неконтролируемых или нерандомизи-
	исследования (РКИ).	торые предоставляют данные, соответ-		Исследования-	рованных исследований или исследо-
	Большое количество	ствующие данным в популяции, для ко-		наблюдения.	ваниях-наблюдениях.
	данных.	торой представлены рекомендации.
		Категория А требует проведения зна-	D	Заключения экспертов	Данная категория применяется только
		чительного количества исследований с			в тех случаях, когда предлагаемые ре-
		участием большого количества паци-			комендации представляются обосно-
		ентов.			ванными, но клинической литературы
					по ushhomv Bonnocv нелостаточно лля
В	Рандомизированные	Доказательность основана на резуль-			того, чтобы поместить утверждение в	1
	контролируемые	татах исследований, включающих вме-			одну из вышеизложенных категорий.	Г
	исследования (РКИ).	шательства в ход заболевания (интер-			Заключение экспертов основано на	1
	Ограниченное количество	венционные исследования), которые			клиническом опыте или знаниях, кото-	к
	данных.	включают ограниченное число участни-			рые не соответствуют вышеперечис-	1 К
		ков; на posthoc-анализе; анализе под-			ленным критериям.	\
		групп РКИ или метаанализе РКИ.
		В целом к категории В относятся дан-
		ные небольшого количества рандоми-				;
		зированных исследований,которые
		были небольшие по размеру, были
		проведены с участием популяции, от-
		личающейся от популяции, для кото-
		рой даются рекомендации, или если
		результаты указанных исследований
		в некоторой степени противоречивы.

круглых скобках после соответствующей рекоменда­ции, положения или заявления, например (уровень доказательности А). Однако Комитет признает, что доказательность может быть предоставлена не для всех рекомендаций, и в этом случае должно быть четко отмечено, что это «мнение эксперта» (уровень дока­зательности D). Тщательно рассматривались методо­логические вопросы, касающиеся использования для целей обоснования данных из метаанализов (напри-

мер, метаанализ небольшого числа маленьких иссле­дований рассматривался как уровень доказатель­ности В)¹.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuen-tes M, et al. Systematic reviews and metanalyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320:537-40.