Глава 8 рекомендации по дальнейшим исследованиям

Бронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание легких, возникающее среди людей всех возрастов, рас и этнических групп, - является постоянно растущей проблемой во всем мире. Поэтому существует значи­тельный исследовательский интерес в разных облас­тях: 1) понимание патофизиологических механизмов, приводящих к возникновению БА; 2) выявление факто­ров риска и оценки соответствующих методов избежа­ния факторов риска; 3) оценка существующих страте­гий лечения и развитие новых терапевтических подхо­дов и 4) разработка и оценка мероприятий для улучшения контроля БА и качества жизни пациентов. Развитие и оценка методов внедрения новых исследо­вательских подходов в лечение пациентов и выявление измерений социально-экономического влияния лече­ния БА также внесли вклад в значительный прогресс в контроле БА, достигнутый на протяжении последнего десятилетия. Тем не менее, все еще остается много ра­боты, которую предстоит выполнить, и много путей, ко­торые предстоит исследовать. В этой главе представ­лено краткое изложение некоторых важных клиничес­ких вопросов, которые требуют ответов. Особое внимание следует уделить преодолению барьеров по внедрению программ лечения БА в развивающихся странах, где ресурсы ограничены.

1. Генетика БА. Семейная кластеризация БА и аллер­ гии предполагает генетическую основу заболева­ ния. Однако прогрессирующее возрастание рас­ пространенности БА на протяжении последних двух десятилетий наиболее вероятно связано со взаи­ модействием факторов окружающей среды с гене­ тической предрасположенностью ввиду того, что генетические условия популяции за этот период не изменились. Необходимо проведение дальнейших исследований для выяснения того, как это обстоя­ тельство взаимодействует с факторами окружаю­ щей среды и воздействиями, которые стимулируют иммунную систему (например, in utero или на про­ тяжении первых дней жизни), вызывая БА или пред­ расположенность к ней. Определение этих взаимо­ действий является ключом к развитию эффектив­ ных профилактических стратегий. Генетическая основа различий в ответах на лечение у разных па­ циентов (фармакогенетика) является новой важной исследовательской областью.

2. Патогенез и механизмы БА. Необходимо прове­ дение дополнительных исследований для расшире-

ния понимания молекулярных, клеточных и иммуно­логических механизмов, которые приводят к воз­никновению БА и определяют ее тяжесть и хрониче­ское течение. Лучшее понимание явлений, которые инициируют, определяют и сохраняют развитие бронхиальной обструкции в ответ на воздействие как иммунологических, так и неиммунологических стимулов, может привести к выявлению новых це­лей заболевания. Кроме того, необходимы досто­верные неинвазивные тесты, которые отражают воспалительную реакцию при БА. Важными приори­тетами являются исследование взаимосвязи пато­логических изменений с показателями функции лег­ких и улучшение понимания того, что определяет ремоделирование дыхательных путей. Многообе­щающие области исследования - изучение меха­низмов, регулирующих функцию рецепторов дыха­тельных путей, так как наблюдения показывают, что повреждение р-адренергических рецепторов может способствовать развитию БА и приводить к более тяжелому клиническому течению заболевания.

3. Профилактика. Стратегии профилактики БА окон­ чательно не выработаны, однако все же первичная профилактика может успешно проводиться, если цели вмешательства определены. Методы вторич­ ной профилактики, такие как снижение воздейст­ вия известных аллергенов и факторов окружающей среды, требуют дальнейшего исследования с по­ мощью проведения тщательно контролируемых клинических исследований с участием различных популяций и в различных социально-экономичес­ ких условиях для определения их влияния на умень­ шение симптомов и обострений БА.

4. Ущерб от БА. Эпидемиологические и социально- экономические исследования могут помочь лицам, отвечающим за планирование в здравоохранении, определить риски и документировать стоимость и пользу от оптимизации лечения. Однако для до­ стижения этих результатов необходимы данные по возникновению и тяжести БА, госпитализациям и смертности от БА. Эпидемиологические исследо­ вания могут также быть нацелены на идентифика­ цию факторов окружающей среды, которые влияют на снижение функции легких и увеличение гиперре­ активности дыхательных путей.

5. Диагностика и мониторирование. Необходимы развитие и тестирование методов раннего диагно-

стирования, мониторинга и оценки БА, причем особое внимание следует уделять методам, при­годным для использования у детей грудного и до­школьного возраста.

6. Руководства по БА. Необходимы дальнейшие ис­ следования для определения взаимодействия на­ циональных программ по БА и руководств по БА на национальном, региональном и локальном уровнях как в развитых, так и в развивающихся странах. Не­ обходимо выяснить, оказывают ли руководства по лечению БА помощь при проведении аудита, приня­ тии стандартов и образовании. Требуют дальней­ шего изучения и параметры оценки исходов лече­ ния БА.

7. Образование и обеспечение помощью. Хотя стратегия управляемого самоведения продемонст­ рировала свою эффективность, еще предстоит прояснить многочисленные вопросы, включая не­ обходимые детали: использование данной страте­ гии людьми разных возрастов, различной этничес­ кой принадлежности и социально-экономической базы и использование соотношения стоимость/эф­ фективность в различных условиях, включая ресур­ сы здравоохранения, школы и семьи пациентов. Необходимо продолжать проводить исследования с целью изучения наиболее эффективных и целесо­ образных методов участия пациентов, врачей и других медицинских работников в управляемом са­ моведении и выявления наилучших путей внедре­ ния этой стратегии в основную медицинскую по­ мощь. Эффективность использования самоведения в развивающихся странах требует особого вни­ мания из-за проблем грамотности, культурного уровня и препятствий к получению медицинской помощи, включая доступность и стоимость лекар­ ственных препаратов. Также важно выяснить отно­ сительную эффективность вмешательств, предо­ ставляемых различными медицинскими работника­ ми, и влияние групп поддержки пациентов, линий телефонной поддержки и новых методов коммуни­ каций и образования, таких как электронная почта и интерактивные мультимедийные средства. Влия­ ние этих вмешательств на качество жизни пациента должно быть включено в измерение эффективности программы.

8. Тяжелая форма БА. Было установлено, что от 5 до 10% пациентов с БА страдают тяжелыми формами этого заболевания, которое не поддается обычным видам лечения. Неизвестны генетические, молеку­ лярные, клеточные и иммунологические явления, приводящие к тяжелым формам БА. Необходимо установить природу течения и причины возникно­ вения тяжелых форм БА.

9. Альтернативное лечение. Во многих частях света используются «альтернативные» или «традицион­ ные» виды лечения БА. Наиболее широко распрост­ раненными из них являются акупунктура, гомеопа­ тия, лечение травами и аюрведическая медицина (которая включает трансцендентальную медицину,

лечение травами и йогу). Однако использование этих видов лечения БА не было подтверждено контроли­руемыми клиническими исследованиями, и меха­низм их действия остается достаточно неясным. Тем не менее, эти виды лечения имеют право на сущест­вование и заслуживают научного исследования с це­лью оценки их эффективности и связи с принятыми в настоящее время подходами к лечению.

10. Лечение БА. На протяжении двух последних деся­ тилетий внедрение эффективных способов лечения БА позволило пациентам, страдающим этим забо­ леванием, вести нормальный активный образ жиз­ ни. Однако остается необходимым изучение новых терапевтических подходов и дальнейшее совер­ шенствование существующих препаратов. Оценка комбинированной терапии, поиск эффективных те­ рапевтических доз для взрослых и детей, взаимо­ действие противоастматических препаратов с дру­ гими лекарственными средствами (особенно у пожилых пациентов) и дальнейшее сравнение раз­ личных классов лекарственных препаратов в ходе хорошо контролируемых рандомизированных кли­ нических исследований являются ключевыми пунк­ тами дальнейшего прогресса в лечении БА.

Существуют некоторые другие области, связанные с лечением БА, которые предстоит исследовать.

• Требует исследования долгосрочное влияние лече­ ния БА на ход развития заболевания и функцию лег­ ких.

• Эффективность ступенчатого подхода к лечению БА, как это рекомендовано в данном документе, требует дальнейшего исследования на больших популяциях пациентов с БА, используя различные измерения исходов, включая качество жизни.

• Дальнейшего мониторирования требуют также по­ тенциальные побочные эффекты приема глкжокор- тикостероидов (ГКС) как у взрослых, так и у детей.

• Нуждается в дальнейшем исследовании риск воз­ никновения побочных эффектов в результате при­ ема ингаляционных ГКС у плохо питающихся детей.

• Многие исследования подтвердили положительное влияние планов лечения, которые включают увели­ чение дозы ингаляционных ГКС на ранней стадии обострения БА. Хотя эта концепция получила широ­ кое клиническое признание, все же необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований.

• Нужно провести длительные исследования эффектив­ ности лечения антилейкотриеновыми препаратами.

• Требуют изучения эффективность и применимость рекомендаций для лечения обострений БА в различ­ ных системах здравоохранения.

• Постоянно разрабатываются все новые и новые приборы для ингаляций. Это требует тщательной оценки и исследования соотношения стоимость/эф­ фективность.

11. Новые подходы к лечению БА. Разработаны не­ которые новые терапевтические препараты, на­ правленные на специфические компоненты воспа-

лительного процесса при БА, хотя их особая эф­фективность до сих пор не доказана. Мишенями для этих препаратов являются lgE-антитела, цито-кины, хемокины и молекулы адгезии. Будущие раз­работки могут включать более подходящие формы иммунотерапии и способов лечения, воздействую­щих на ремоделирование структурных элементов дыхательных путей.

lgE-антитела. Представление о том, что IgE играет решающую роль в патогенезе БА, подтолкнуло к разработке lgE-блокаторов, которые в настоящее время используются в клинической практике. Одна­ко многое остается невыясненным относительно ро­ли IgE при БА, а также влияния генетических факто­ров и факторов окружающей среды, приводящих к его выработке. В ближайшие несколько лет опыт ис­пользования у пациентов в экстренных случаях анти-lgE-препаратов предоставит возможность более полного понимания механизмов, посредством кото­рых IgE участвует в заболевании, а также терапевти­ческий потенциал их ингибиторов. Цитокины. Увеличение знаний о патофизиологичес­кой роли различных цитокинов в атопических забо­леваниях сформировало основу для развития новых подходов к лечению. Эти подходы основаны на инги-бировании цитокинов и включают: блокаду факторов

транскрипции, что приводит к экспрессии цитоки­нов; ингибирование цитокинов после их высвобож­дения; применение антагонистов рецепторов цито­кинов; ингибирование важнейших путей метабо­лизма, которые активируются после связывания цитокинов со специфическими рецепторами. Прово-спалительный цитокин интерлейкин (IL-5, IL-4, IL-13) и фактор некроза опухоли (TNF-a) являются целями этих новых видов лечения.

Хемокины и молекулы адгезии. В настоящее время широко распространено мнение, что Т-лимфоциты играют основополагающую роль в управлении про­цессом воспаления дыхательных путей посредством их способности генерировать широкий спектр цито­кинов, закодированных в генном кластере IL-4 на длинном плече хромосомы 5. Дополнительные цито­кины, выделенные из тучных клеток и эозинофилов, также играют ключевые роли, особенно TNF-a, кото­рый ответственен за инициирование нарушения функции молекул адгезии, вовлеченных в пополне­ние эозинофилов и других воспалительных клеток из крови. Признана также значимость хемокинов СХС и СС в качестве местных хемоаттрактантов и ак­тивирующих стимулов. Время покажет, какое значе­ние будут иметь знания об этих факторах с точки зрения клинического применения при лечении БА.