Глава 6 образование и обеспечение помощью

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Успешное лечение бронхиальной астмы (БА) тре­ бует достаточного количества хорошо подготов­ ленных медицинских работников и такой органи­ зации медицинской помощи, чтобы она была до­ ступной для максимального числа пациентов. Руководства по лечению БА должны быть пред­ ставлены в виде, адаптированном для примене­ ния в условиях местного здравоохранения меди­ цинскими работниками, оказывающими первич­ ную помощь и последующее ведение больных (уровень доказательности D).

• Внедрение руководств будет более эффектив­ ным и окажет большее влияние на поведение медицинских работников там, где существует обучение использованию руководств, основан­ ное на практике, организованы консультации и обратная связь пациентов с медицинскими ра­ ботниками по вопросам лечения (уровень дока­ зательности В).

• Обучение пациента подразумевает установле­ ние партнерства между ним и медицинским ра­ ботником в условиях постоянной проверки и об­ новления своих знаний. Целью является предо­ ставление возможности самоведения, что подразумевает способность пациента самосто­ ятельно контролировать свое состояние под по­ стоянным наблюдением медицинского работни­ ка. Использование письменного плана действий приводит к снижению смертности как среди взрослых (уровень доказательности А), так и среди детей (уровень доказательности В).

• Надлежащее общение медицинских работников и пациентов, страдающих БА, для обеспечения информационных потребностей пациентов яв­ ляется ключом к повышению комплайнса (уро­ вень доказательности В).

Данная глава касается организации труда медицин­ских работников, внедрения руководств в практику, об­разования пациентов и приниципов самоведения, а также обучения членов семей пациентов, наставников, сотрудников и всех, кто находится в контакте с пациен­тами, страдающими БА. Существует определенное ко-

личество инструментов, которые могут быть полезны­ми в обучении как пациентов, так и медицинских работ­ников.

Для оказания эффективной помощи пациентам, страдающим БА, необходимо:

• достаточное количество хорошо подготовленных медицинских работников, деятельность которых ор­ ганизована таким образом, чтобы охватить макси­ мальное количество пациентов;

• оценка степени тяжести болезни и назначение соот­ ветствующего лечения;

• достаточное финансирование государственных уч­ реждений или самих пациентов для обеспечения со­ временной терапии БА (при этом необходимо проана­ лизировать возможности предоставления менее до­ рогих лекарственных препаратов);

• понимание пациентами того, как правильно прово­ дить лечение БА, чтобы получить максимальный ре­ зультат.

Несмотря на то что решения о финансировании и штатном расписании принимают официальные госу­дарственные инстанции, медицинские работники должны консультировать соответствующие органы при принятии этих решений. Правильная диагностика и ле­чение БА и адекватное применение соответствующих режимов лечения - вот вопросы, напрямую связанные с образованием медицинских работников и их пациен­тов. Некоторые из предложенных в данной главе мето­дов могут изначально показаться более дорогостоящи­ми, но в дальнейшем способны привести к значитель­ной экономии.

Исследования показывают, что в настоящее время в осуществлении большинства из четырех вышеуказан­ных пунктов имеются недостатки. Например, часто встречается несвоевременная диагностика БА¹, что приводит к назначению пациенту неадекватных режи­мов лечения. Это в основном происходит из-за того, что пациенты не обращаются за медицинский помо­щью, что может быть связано с недооценкой серьезно­сти симптомов². В других случаях недооценивается тя­жесть БА, что приводит к недостаточному использова­нию профилактической терапии³⁴. Исследования, включавшие как взрослых, так и детей, продемонстри­ровали, что только около 50% пациентов постоянно по­лучают профилактическое лечение, ранее рекомендо­ванное врачом⁵"⁷. В масштабных исследованиях уста­новлено, что значительное число пациентов с БА

Исключение контакта

с профессиональными аллергенами

Выявлен целый ряд профессиональных аллергенов и факторов риска, которые могут вызывать БА. Для мно­гих химических веществ установлены концентрации, превышение которых часто ведет к сенсибилизации. Однако если сенсибилизация уже произошла, то сте­пень воздействия конкретного фактора, приводящая к появлению симптомов, может быть очень мала, а разви­вающиеся обострения могут стать крайне тяжелыми. Предпринимались успешные попытки снизить контакт с профессиональными аллергенами, особенно в промы­шленности, и некоторые мощные сенсибилизаторы, та­кие как соевое касторовое масло, были заменены на ме­нее аллергенные или сенсибилизирующие вещества. Возможно и предотвращение аллергии на латекс с тех пор, как стали выпускать гипоаллергенные перчатки, ко­торые внутри не содержат талька и имеют низкие кон­центрации аллергенов⁸⁵⁸⁶. Хотя такие перчатки дороже обычных, их применение экономически эффективно. Раннее выявление профессиональных сенсибилизато­ров и исключение дальнейшего контакта для сенсибили­зированных пациентов - важные аспекты лечения про­фессиональной астмы (уровень доказательности В).

Пищевые ограничения

Пищевая аллергия как фактор обострения БА встреча­ется нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение како­го-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба. При положительных результатах такой пробы исключение пищевого аллер­гена может уменьшить частоту обострений БА.

Сульфиты (часто используемые консерванты для ле­карств и пищевых продуктов, которые присутствуют в

таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения БА вплоть до летального исхода. Пациенты с повышенной чувствительностью к ним должны исключить их из своего рациона. Трудно дока­зать роль других пищевых субстанций, включая желтый краситель тартразин, бензоат и глютамат натрия; их роль в обострениях БА, вероятно, минимальна. Прежде чем рекомендовать ограничение какого-либо продукта, необходимо подтвердить его этиологическую роль с помощью двойной слепой пробы.

Исключение некоторых лекарственных средств

Некоторые лекарства могут приводить к обострению БА. Тяжелые обострения спсобны вызывать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и больные, у которых в анамнезе есть реакции на такие препараты, не должны их прини­мать. Бронхоспазм могут провоцировать р-блокаторы при приеме внутрь или закапывании в глаз в виде ка­пель, поэтому они, как правило, не должны упо­требляться больными БА. Если же они применяются, то необходимо тщательное медицинское наблюдение. У склонных к таким реакциям пациентов исключение применения этих препаратов предотвращает обостре­ние БА.

Вакцинация

Больным с умеренной и тяжелой БА можно посовето­вать выполнять ежегодную противогриппозную вакци­нацию⁸⁷. Высокая степень очистки вакцин сделала по­бочные реакции на них менее частыми. Однако обзор Кокрановского фонда свидетельствует о том, что дан­ных для оценки преимуществ и риска противогриппоз­ной вакцинации у больных БА недостаточно⁸⁸.