Часть 1. Обучение больных с целью формирования партнерских отношений в процессе их ведения

Обучение больных - процесс непрерывный. Пациент, страдающий БА, и члены его семьи должны получить подходящую информацию и пройти обучение для вы­работки навыков успешного контроля заболевания, из­менения дозы препаратов по мере необходимости в соответствии с планом ведения, разработанным вмес­те с медицинским работником, и поддержания удов-

летворительного качества жизни. Необходимо сделать акцент на формировании партнерских отношений между медицинскими работниками, пациентом и его семьей. Глава по обучению и обеспечению помощью подробно рассматривает это важное партнерство и важнейшие элементы обучения отдельных больных ве­дению БА.

Часть 2. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы с помощью дневника симптомов и количественной оценки функционального состояния легких

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• О тяжести БА можно судить по оценке симпто­ мов, измерению функции легких и потребности в лекарственных препаратах.

• Для постановки диагноза и оценки степени тя­ жести БА у пациентов старше 5 лет необходимо исследование функции легких. Показатели функции легких следует также использовать для мониторирования течения БА и реакции больно­ го на лечение.

• Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) является важным клиническим методом для использования в кабинете врача, отделении интенсивной терапии и стационаре, а также дома.

важными вопросами для мониторирования состояния больного с БА и его ответа на терапию являются следу­ющие: как часто пациент употребляет симптоматичес­кую («облегчающую») медикаментозную терапию и как часто у него появляются ночные симптомы, такие как ка­шель, свистящие хрипы или одышка. Полезными могут оказаться и вопросы о том, как часто больному прихо­дится ограничивать свои нормальную жизнедеятель­ность. Было показано, что визуальная аналоговая шкала целесообразна для оценки одышки с целью количест­венной оценки и мониторинга тяжести БА у отдельных пациентов, когда другие, более объективные тесты не­доступны⁷.

О тяжести БА можно судить по оценке симптомов, из­мерению функции легких и потребности в лекарствен­ных препаратах, как обсуждается в главе 5, посвящен­ной диагностике и классификации.

О ЦЕНКА СИМПТОМОВ

Для количественной, или балльной, оценки различных симптомов БА за определенный период времени могут быть использованы структурированные вопросники, которые заполняются самим больным или медицин­ским персоналом. Разработано много таких вопросни­ков, однако валидизацию по отношению к объективным показателям тяжести астмы прошли только некоторые из них. Однако правильно применяемые в динамике вопросники могут служить чувствительным методом для выявления обострения БА⁶. Конкретные вопросы о симптоматике должны зависеть от целей применения данного вопросника и от культурных традиций. Особо

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Исследования функции легких очень важны для диагно­стики и оценки степени тяжести БА у больных старше 5 лет. Эти показатели помогают косвенно оценить ги­перреактивность дыхательных путей, которая может коррелировать со степенью воспалительных измене­ний в них.

Исследование функции легких следует также прово­дить для мониторирования течения БА и ответа на ле­чение. Если пациент или медицинский персонал плохо распознает симптомы тяжести болезни, это может быть главным фактором задержки лечения и, тем са­мым, приводить к усугублению течения заболевания и увеличению смертности от обострений БА⁸. Если у больного есть возможность проводить пикфлоумет-рию, то это мероприятие позволяет реже и более пра­вильно пользоваться лекарственными средствами. Ис­следование функции легких для мониторирования БА является аналогом функциональных измерений при других хронических болезнях. Например, для монито-

рирования артериальной гипертонии проводятся изме­рения артериального давления с помощью сфигмома-нометра, а при диабете применяется определение уровня глюкозы крови с помощью тест-полосок или ци­фровых глюкометров.

Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на БА и у отдельных больных для периодического под­тверждения результатов домашнего мониторирования ПСВ, проводимого с помощью пикфлоуметра. В боль­шинстве случаев достаточно определять только ПСВ в качестве минимального объективного параметра, поз­воляющего в динамике оценивать симптомы и прини­мать терапевтические решения, если такие решения зависят от степени обструкции дыхательных путей. В отдельных случаях при затруднениях в оценке функ­ции внешнего дыхания у конкретного больного следует рекомендовать периодическое обследование в специ­ализированном подразделении функциональной пуль­монологической диагностики.

Мониторирование ПСВ - важный клинический метод для использования в кабинете врача, отделении неот­ложной помощи и стационаре, а также для домашнего применения, с помощью которого можно оценить тя­жесть бронхиальной обструкции, амплитуду суточных колебаний, контролировать ответ на терапию во время обострения, выявлять бессимптомное ухудшение функ­ции легких в домашних условиях и в кабинете врача, чтобы оказать помощь прежде, чем это ухудшение ста­нет более серьезным, а также контролировать ответ на долговременную терапию, объективизировать резуль­таты лечения для пациента и выявить провоцирующие факторы, включая профессиональные аллергены⁹. Ре­гулярное измерение ПСВ рекомендуется при каждом посещении врача или медицинской сестры. Монитори­рование ПСВ при динамическом наблюдении в период обострения как в условиях поликлиники, так и при ока­зании неотложной помощи является необходимым.

Для первоначальной оценки степени тяжести БА и ответа на терапию показано мониторирование ПСВ в домашних условиях 1 или 2 раза в сутки. Регулярное домашнее мониторирование ПСВ в течение нескольких месяцев или лет может быть особенно полезным для больных старше 5 лет с персистирующей БА, хотя для многих больных оно не является обязательным. При де­фиците пикфлоуметров продолжение домашнего мо­ниторирования (после первоначальной оценки) осо­бенно рекомендуется больным, перенесшим госпита­лизацию, а также недостаточно отчетливо ощущающим обструкцию дыхательных путей и поэтому плохо рас­познающим ранние симптомы, тем самым имея повы­шенный риск развития угрожающего жизни обострения болезни. Таких больных рекомендуется выявлять в ходе первичного мониторирования, наблюдая за тем, как они воспринимают тяжесть обострения.

Измерение ПСВ

Большинство взрослых больных, а также детей старше 5 лет обычно могут сами проводить измерения ПСВ.

Измерение нужно выполнять в положении стоя, сделать полный, максимально глубокий вдох до конца, а затем -короткий, максимально полный выдох. Поскольку ре­зультат измерения ПСВ зависит от усилия, вначале па­циентов следует обучить, как делать маневр для дости­жения наилучшего результата. Как при спирометрии, так и при пикфлоуметрии крайне важно использовать правильную технику выполнения и надлежащее обору­дование⁹"¹⁴.

В идеале измерение ПСВ нужно проводить 2 раза в сутки: сразу после пробуждения и 10-12 ч спустя, до и после применения бронхолитика, если в нем есть необ­ходимость. Если ПСВ определяется только 1 раз в сут­ки, это следует делать утром после пробуждения и все­гда до использования бронхолитика, если он требуется. Часть больных не будет выполнять эти рекомендации, или у них будет очень стабильное течение БА, и они предпочтут проводить измерение ПСВ лишь время от времени. Хотя при этом возможность раннего выявле­ния ухудшения функции легких теряется, данный метод все равно останется высокоинформативным в отноше­нии суточных колебаний бронхиальной проходимости. Если ПСВ определяется только 2-3 раза в неделю, луч­ше всего делать это утром и вечером одного и того же дня и всегда одинаково - до или после применения бронхолитика, если он употребляется; при этом может быть выявлено колебание ПСВ, превышающее 20% (что указывает на ухудшение течения БА).

Интерпретация результатов измерения ПСВ. Долж­ные значения ПСВ корректируются по росту, полу, расе и возрасту, а границы нормы для суточных его колеба­ний (или циркадных) описаны в литературе¹⁵"¹⁸. Одна­ко у многих больных значения ПСВ бывают постоянно выше или ниже, чем средние должные значения. Поэто­му рекомендуется выбирать такие желаемые значения ПСВ, которые основаны на наилучших показателях кон­кретного больного и его суточных колебаниях, что бо­лее удобно, чем учитывать их в процентах от нормаль­ных должных показателей, особенно у пациентов с хро­ническим нарушением функции внешнего дыхания.

Важно установить наилучшие индивидуальные пока­затели и минимальные суточные колебания в период, когда пациент получает эффективное лечение. Во вре­мя периода мониторирования длительностью 2-3 нед пациент должен регистрировать результаты измерения ПСВ как минимум 2 раза в сутки. Оба раза пациент дол­жен делать 3 измерения ПСВ подряд и записывать наи­лучшее из них. Если пациент получает бронхолитик, то ПСВ следует определять до и после его применения. Лучший индивидуальный показатель - это самый высо­кий показатель ПСВ, измеренный у данного пациента, получающего эффективное лечение. Если наилучший показатель пациента во время периода мониторирова­ния после приема бронхолитика (если пациент прини­мает его) составляет менее 80% от должного, или су­точные колебания превышают 20% опять-таки после приема бронхолитика, то показана более активная те­рапия при продолжении ежедневного мониторирова­ния. Чтобы установить индивидуальные наилучшие по-

казатели и минимальную суточную изменчивость ПСВ, на начальном этапе оценки может потребоваться курс пероральной терапии глюкокортикостероидами (ГКС).

Вариабельность ПСВ - важный показатель стабиль­ности и тяжести течения БА. Одним из методов описа­ния суточной вариабельности ПСВ является его амп­литуда (разница между утренним показателем, полу­ченным до применения бронхолитика, и вечерним показателем, полученным накануне после применения бронхолитика), которая выражается в процентах от среднесуточного показателя ПСВ¹⁸. Другой метод -минимальное утреннее до приема бронхолитика значе­ние ПСВ за недельный период, выраженное в процен­тах от недавно полученного наилучшего показателя¹⁹ (см. рис. 5-1). Предполагается, что этот последний метод позволяет получить самый лучший индекс ла­бильности дыхательных путей, поскольку он требует из­мерения только 1 раз в сутки, коррелирует лучше дру­гих индексов с гиперреактивностью дыхательных путей и прост для расчета.

Использование показателей ПСВ для ведения БА. Чтобы помочь больным контролировать болезнь в до­машних условиях, можно использовать систему зон ПСВ²⁰. Эта система устанавливает зависимость между результатами измерения ПСВ, изменчивостью показа­теля и соответствующими дозами препаратов, необхо-

димыми для контроля БА. Параметры отдельных зон ус­танавливаются как функция от индивидуальных наилуч­ших или должных показателей для конкретного больно­го (в зависимости от того, что из них выше) и/или от су­точной вариабельности. При этом основное внимание уделяют не одному измерению, а отклонениям от инди­видуального наилучшего показателя или колебаниям от одного измерения к другому.

Контроль за проведением домашнего мониториро-вания ПСВ. Для успешного внедрения домашнего мо-ниторирования ПСВ в план лечения необходимо при­держиваться следующих рекомендаций.

- Обучить больного и членов его семьи цели и технике домашнего мониторирования. Обучение должно включать следующие положения:

• как и когда пользоваться пикфлоуметром;

• как записывать результаты определения ПСВ в дневник;

• как интерпретировать результаты измерения;

• как реагировать на их изменение;

• какую информацию предоставлять медицинскому персоналу (включая персонал, оказывающий неот­ ложную помощь).

- Объяснить больному, как медицинский персонал ис­ пользует данные домашнего мониторинга ПСВ при выборе лечения и оценке его эффективности.