46.Диагностика и лечение хронических абсцессов легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования.

Дифференциальная диагностика. от полостной формы периферического рака легкого, туберку­леза и актиномикоза.

При туберкулезе кроме полости выявляют различной давности плотные туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не име­ет запаха, обнаруживают микобактерии. При актино-микозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномицетов. При ра­ке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена

Лечение. при от­сутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболевания­ми или преклонным возрастом больных, показано хирургическое лечение.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

Эффективна только радикальная операция — удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, улучшить сердечную деятельность.

47.Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс. Клиническое течение. Диагностика и дифференциальная диагностика.

Эмпиема - скопление гноя в плевральной полости. возникает в связи с воспалительными про­цессами в легких (пневмонии, абсцесса, при гангрене).

Клиническая картина кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, признаки интоксикации орга­низма. При закрытой эмпиеме кашель с выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты- бронхоплеврального свища. большое количество мокроты отделяют в положе­нии на здоровом боку, ко­гда создаются условия для улучшения оттока гноя.

У больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук. Пульс учащен до 110—120 в 1 мин. Темпе­ратура тела высокая.

отставание пораженной по­ловины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц

ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Перкуторно вы­пот можно определить при 250—300 мл экссудата. Если только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. большое количество гноя приводит к смеще­нию средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раухфусса).

При пиопневмотораксе тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации ослабление или отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмеча­ют усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое).

В крови лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг влево, увеличение СОЭ. Нередко анемия. Содержание белка в плазме до 50—60 г/л По­тери белка снижают онкотическое давление крови - гиповолемии.

тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легко­го, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникаю­щий пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, шок.

При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек ру­ки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клет­ки, подреберье, верхней части живота.

Диагностика При полипозиционном рент­генологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.

Большое скоп­ление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение, средостение смещается в здоровую сто­рону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется.

При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полу­веретенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внут­ренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. Диагноз уточняется при пункции плевры.

48.Принципы лечения острой эмпиемы плевры. Показания к оперативному лечению, виды операций.

при лечении необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) ско­рейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечеб­ной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате рас­правления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидиру­ется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компо­нентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты.

При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептиче­скую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости про­водят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При на­личии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной поло­сти и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие не­скольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактери­альными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная проце­дура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакотомия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутст­вии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить не­возможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалени­ем измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к бы­строму расправлению легкого и облитерации полости плевры.