21.Показания к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты.

Хирургическое лечение показано при стенозе главного ствола левой коронарной артерии на 75%, при стенозе 2—3 ветвей артерии и кли­нических проявлениях по III—IV классу NYHA, снижении фракции выбро­са левого желудочка менее 50%.

Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда явля­ется нестабильная "предынфарктная ангина", не поддающаяся консерватив­ному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой ве­нечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарк­том миокарда. При стабильной стенокардии, поддающейся медикаментоз­ному лечению, операцию производят в плановом порядке. Результатом опе­рации является восстановление коронарного кровообращения, у 80—90% больных после операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.

Основным способом хир. лечения атеросклеротических пора­жений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование. Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной ар­терией и ее ветвями дистальнее места окклюзии. В качестве шунта используют участок вены голени В настоящее время мобилизованные участки артерий (a. thoracica in-terna, a. epigastrica и др.) нередко используются для ангиопластики. По ряду показателей ангиопластика с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных арте­рий (50% и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократительной способности миокарда ("живой" миокард) листальнее стеноза артерий.

В последние годы с для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помо­щью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Достиг­нутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента.

Выбор метода операции зависит от характера поражения коронарных ар­терий и состояния пациента по NYHA классу. Делаются попытки разруше­ния атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной арте­рии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. Затем в венечную артерию к месту ее закупорки вводят через ка­тетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной ар­терии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.

22.Постинфарктная аневризма сердца, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций.

Аневризма- обширный трансмурального ИМ, с некрозом мышечной ткани и замещением ее рубцовой.. Локализуются в верхушке левого желудочка или на передней его стенке, возникают на месте рубцовой ткани. левый желудочек состоит из сокращающегося и аневриз-матического (несокращающегося) сегментов. Между "ворота" аневризмы. Во время систолы кровь из сокращающегося сегмента желудочка поступает в восходящую аорту и частично в аневризматический мешок (парадоксальный кровоток. В аневризме тромбы. возможны разрыв стенки аневризмы и тампонада сердца излившейся кровью.

Клиническая картина и диагностика. боли в области сердца, загрудинные боли, одышка, перебои. В анамнезе перенесенном инфаркте миокарда и длительно сущест­вующей коронарной недостаточности.

определяют прекордиальную парадок­сальную пульсацию в четвертом межреберье слева от грудины; нередко выслушивают систолический шум, связан­ный с пролабированием створки лево­го предсердно-желудочкового клапана в левое предсердие и возникновени­ем недостаточности самого клапана. На ЭКГ признаки аневризмы сердца: комплекс QS или QR, стойкий подъем интервала SТ и отрицательный зубец Г в грудных отведениях. При рентгене - изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания.

ЭхоКГ - локализация аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы.

Селективная коронарография - локализацию стеноза или окклюзии венечной артерии, оценить изменения сосудистого русла дистальнее места окклюзии. Левосторонняя вентрикулография - величину аневризмы, локализацию, оценить сократи­тельную способность оставшейся части миокарда.

Причинами смерти повторный им, эмболия различных артерий и сер­дечная недостаточность. Показаниями к операции опасность раз­рыва или прикрытая перфорация аневризмы, рецидивирующие тромбоэм­болии и желудочковая тахикардия.

Лечение. Операция заключается в иссечении стенки аневризм, удалении пристеночных тромбов, ушивании образовавшегося дефекта. При стенозирующем процессе в венечных артериях одномоментно выполняют аортоко-ронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана показано протезирование клапана.

23.Перикардиты, классификация, показания и виды оперативного лечения.

Перикардит — воспаление висцерального и париетального листков пери­карда, сопровождающееся расширением сосудов, повышением их прони­цаемости, инфильтрацией лейкоцитами, отложением фибрина с последую­щим образованием сращений, рубцовой трансформации оболочек, отложе­нием солей кальция в них и сдавлением сердца.

Острые перикардиты Фибринозный ("сухой")

Выпотные перикардиты. Серозный перикардит. гнойный перикардит

Хронические перикардиты. хронический экссудативный (выпотной) и констриктивный (сдавливающий) перикардиты.

Лечение. При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца выпол­няют пункции перикарда обычно в левом реберно-мечевидном углу для эва­куации экссудата и введения антибактериальных препаратов.

При неэффективности пунк­ций производят чрескожное дренирование перикарда, а в более тяжелых случаях — перикардиотомию с промыванием и дренированием полости пе­рикарда. При плохо дренируемой полости и формировании недренируемых участков может быть рекомендована перикардэктомия.

Лечение хронического хирургическое. Операцией выбора является субтотальная перикардэктомия