1.Этиология и патогенез хронического панкреатита.Классификация.Клиническая картина заболевания.

Хронический панкреатит проявляется постоянными или периодически возникаю­щими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы

Классификация.

По характеру морфологических из­менений в ткани поджелудочной желе­зы выделяют хронический индуративный панкреатит, псевдотуморозный, (псевдокистозный и кальци-фицирующий панкреатит. У больных с кальцифицирующей формой заболева­ния отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы поджелудочной железы

.Выделяют две основные формы забо­левания: хронический рецидивирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, сопровож­дающиеся периодами ремиссии, и пер­вично-хронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Этиология и патогенез. чрезмерное употребление алкоголя. желч­нокаменная болезнь и ее осложнения

Патогенезе ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соедини­тельной тканью. По данным научных работ последнего десятилетия, нема­ловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).

Клиническая картина. Ведущими симптомами хрониче­ского панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага по­ражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно­сти в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным коли­чеством желудочного содержимого), чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе­зы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцово-измененной головкой поджелудочной железы. Довольно часто отмеча­ется снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточно­стью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). При выраженных морфологических изменениях органа и длитель­ном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диа­бет, особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите

2.Лабораторная и инструментальная диагностика, дифференциальная диагностика хронического панкреатита.

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различ­ной этиологии наблюдают явления фиброза и склероза, что может приво­дить к уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Осо­бое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором соли кальция откладываются в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации мелких выводных протоков вследствие воспалительного или склерозирующего про­цесса иногда образуются мелкие кисты.

Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хрониче­ского панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье, опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно­сти в диете, диспепсические расстройства, чередование запоров и поносов

. Пальпация железы: некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желту­хой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) опре­деляется положительный симптом Мейо-Робсона.

При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увели­чение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче.

При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею.

О нарушении инкреторной функции железы свидетельст­вует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюка-гона в крови.

при обзорной рентгеногра­фии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелу­дочной железы.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают вы­явить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расшире­ние главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обу­словленный нарушением оттока сока поджелудочной железы).

Для уточне­ния диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного ма­териала.

При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расши­рение главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.

3.Лечение хронического панкреатита. Консервативная терапия. Показания к оперативному лечению, виды операций.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи.

Пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод.

Устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо­щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитиче-ских средств, ганглиоблокаторов.

При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри­рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии).

Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препа­раты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.). Лечение фоновых заболеваний внутренних органов желчнокаменной болезни, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и ги-пертензия в дистальных отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению.

Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья про­тока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при не­больших по протяженности стриктурах терминального отдела протока под­желудочной железы. При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просве­та дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выпол­няют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направ­лении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью этих оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоках.

При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающе­гося длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном глав­ном панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелу­дочной железы или панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зо­ны локализации наиболее значительных морфологических изменений в тка­ни железы. Больным с высокой степенью операционного риска для ликви­дации болей в последние годы с успехом применяют торакоскопическую ре­зекцию большого и малого чревного нервов.

4.Осложнения хронического панкреатита, клиника, диагностика, лечение.

Нарушения оттока желчи

осложнением хронического панкреатита является механическая желтуха, возникающая, как правило, при обострении со значительным увеличением головки поджелудочной железы в размерах. им проводится дифференциальный диагноз желтухи и определяется рациональная хирургическая тактика.

такие желтухи не носят выраженный характер.

Дуоденальный стеноз

Дуоденальная непроходимость — достаточно редкое осложнение хронического панкреатита, она вызывается сдавлением двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы.

Клиническими проявлениями являются: частая, истощающая рвота (особенно характерна рвота пищей, съеденной накануне), «тухлые» отрыжки и другие классические симптомы.

Холангит

обусловлен сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха отмечается присоединение таких клинических симптомов, как нарастающие холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов) и лихорадка, высокий лейкоцитоз, интоксикация, и энцефалопатия.

Оментит,лигаментит,эпиплоит

Оментит – воспаление сальника.

Лигаментит – воспаление связок.

Эпиплоит – острое воспаление большого сальника.

Панкреатогенныеабсцессы

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости.

Парапанкреатит

Парапанкреатит – наиболее частое локализованное осложнение панкреатита, характеризующееся воспалительным поражением забрюшинной околопанкреатической клетчатки. Различают острые и хронические парапанкреатиты.

Кисты и псевдокисты

При хроническом панкреатите встречаются кисты двух типов:

– кисты, образовавшиеся в результате некроза паренхимы поджелудочной железы и неимеющие псевдокисты,

– кисты, образовавшиеся вследствие обструкции протоков и имеющие

ретенционные кисты.

Кровотечения у больных хроническим панкреатитом

Основными причинами кровотечений у больных хроническим панкреатитом являются разрыв кисты поджелудочной железы с кровотечением в протоковую систему, брюшную или плевральную полость, острые эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Кроме того, источником кровотечения могут быть варикозно-расширенные вены пищевода и желудка.

Свищи поджелудочной железы

Свищ – канал, соединяющий между собой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела.

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы считается многими авторами одним из наиболее загадочных и в то же время весьма агрессивных злокачественных заболеваний.