3.Обзор литературы

3.1 . Современные подходы к лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии: Несмотря на достижения современной неотложной хирургии,эндоскопических методов диагностики и лечения,анестезиологии,реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии,язвенные гастродуоденальные кровотечения остаются одной из наиболее сложных проблем, требующих пристального внимания абдоминальных хирургов.По данным литературы,они составляют половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой общей (до 14 %) и послеоперационной летальностью- от 6 до 35 % [ 6] Число больных с острым гастродуоденальным кровотечением из года в год увеличивается и составляет 90-95 человек на 100000 взрослого населения в год, несмотря на общепризнанную эффективность противоязвенных средств. Современный принцип лечения ОЯЖДК предполагает индивидуально – активную тактику,которая была предложена и широко внедрена в хирургическую практику Велигоцким Н.Н. еще в 1985 году.

Индивидуально-активная тактика предусматривает:

1 ) эндоскопическую оценку источника кровотечения, локализации и размера язвы и кровоточащего сосуда,сгустка, тромба;

2 ) оценку веса кровотечения, темпа кровопотери, повторяемости;

3 ) возраст больного и сопутствующую патологию;

4 ) оценку риска ургентной операции.

В соответствии с этой тактикой выделяются три группы оперативных вмешательств и соответствующие показания к ним:

1 - экстренные операции (на высоте кровотечения), которые в большинстве случаев выполняются по жизненным показаниям ( профузное кровотечение, продолжается , рецидив профузной кровотечения в стационаре, сообщения кровотечения и перфорации);

2 - срочные ( отсроченные) операции, выполняемые несмотря на остановку кровотечения в течение первых двух суток, когда есть в большинстве случаев абсолютные показания к оперативному лечению (большие размеры пенетрации, арозовани сосуды на дне язвы, массивные рубцово-язвенные деформации и органический стеноз) и остается высокой угроза рецидива кровотечения;

3 - ранние плановые операции, выполняемые по показаниям после остановки кровотечения, достижения стабильного гемостаза, восполнение кровопотери. На современном этапе хирургического лечения язвенной болезни получили широкое распространение во всех странах мира органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. Длительный опыт использования органосохраняющих операций свидетельствует, что выполнение ваготомии в сочетании с иссечением или екстериторизациею язв, использованием дуоденопластики и пилородуоденопластики и выполнением антирефлюксных вмешательств-является наиболее эффективным методом радикального лечения осложненных форм язвенной болезни [9]. Перспективной является активизация хирургической тактики при язвенных кровотечениях, которая основана на клинико-эндоскопических данных о состоянии локального гемостаза и уменьшении объема операции до иссечение кровоточащей язвы или прошивания кровоточащего сосуда, в дне язвы, а также применение пилоросохраняющих операций в сочетании с ваготомией. В последнее время появились данные о прошивании острых кровоточащих язв под эндоскопическим контролем без вскрытия просвета желудка и ДПК. Однако есть сторонники резекционных методов оперативных вмешательств. Операцией выбора, как при желудочной, так и при дуоденальной локализации язвы, по их мнению, считается дистальная резекция не менее 2 / 3 желудка по Бильрот-2. Прошивание сосуда в язве или иссечение язвы, даже дополненное ваготомией, допустимо лишь в исключительных случаях (крайне высокая степень операционного риска, обусловленный продолжающейся массивным кровотечением,преклонным и старческим возрастом больного, выраженными сопутствующими заболеваниями) , поскольку результатом данного вмешательства является облигатный рецидив кровотечения и смерть больных. Кровотечением также усложняются и острые язвы желудка и 12 - перстной кишки. При возникновении последних целесообразнее использовать консервативные и эндоскопические средства остановки кровотечения. Оперативное лечение применяют в крайних случаях. Понятие острая язва (ОЯ) желудка и ДПК внесеног для определения поверхностного поражения слизистой оболочки, которое не выходит за пределы мышечной оболочки желудка и ДПК и заживает без образования соединительнотканного рубца [5]. Современные представления о патогенезе ОЯ предусматривает совмещенный влияние нескольких факторов:

-микробно-ферментного эндотоксикоза,

-расстройств системной гемодинамики,

-гемостаза,

-кислотопродукции желудка.

Этиологическими факторами возникновения ОЯ являются многочисленные желудочно-кишечные и соматические заболевания, эндогенные и экзогенные воздействия.

Причинами поражения гастродуоденальной зоны считают некоторые экзогенные факторы, из которых ведущее место занимают психоэмоциональный стресс, употребление алкоголя, применение " ульцерогенных " лекарственных средств, в частности, ацетилсалициловой кислоты ( аспирина ) [5]. Нередко ОЯ , возникшие на фоне длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов, осложняются появлением желудочно - кишечного кровотечения. Рецидив кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки после спонтанного или обусловленного медикаментозным или эндоскопическим мерами остановки кровотечения является одним из самых проблематичных моментов в лечении острых гастродуоденальных кровотечений. Известно, что остановка кровотечения из язвы самостоятельно или под влиянием лечебных мероприятий происходит в 85 - 95 % больных. Употребление системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств , широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризована последнее время эрадикация Helicobacter Pylory позволяют большинству терапевтов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевту. Однако второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива кровотечения язвы у 12 - 35 % больных при дуоденальной и более у 40 % при желудочной язве, делает такие надежды весьма призрачными. В последнее время проводится много исследований по данной проблеме. Прогнозированию рецидива гастродуоденальной кровотечения уделяется особое внимание, поскольку именно с ним связано решение вопросов хирургической тактик. Установлено, что рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения имеет в своей основе прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозных зоне на фоне локальной гиперперфузии как следствие системных гемодинамических расстройств, обусловленных синдромом острой кровопотери, и фоновой хронической ишемии, которая обусловлена ​​собственно язвенным процессом. Сформулировано понятие предрецидивного синдрома как состояния детерминированного ( причинно- обусловленного ) риска рецидива язвенного кровотечения. Рассмотрены причины рецидива кровотечения :

-альтерация язвы продолжаеться;

-переваривания тромба в язве;

-фибринолиз тромба в эрозированном сосуде;

-гипердинамического усиление регионарного кровотока;

Установлено, что нарушения моторики, кровотока и кислотообразования способствует повышению риска рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. При высоком риске рецидива кровотечения необходимо использовать методики местного эндоскопического гемостаза. Определение риска рецидива кровотечения и использование методик местного гемостаза позволяет выбрать оптимальные сроки операций и тем самым может способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных данной категории, за счет уменьшения количества неотложных вмешательств, связанных с этими рецидивами. Раннее энтеральное питание, которое позволяет скорее нормализовать показатели гомеостаза и улучшить результаты оперативного лечения. Введение метода фиброгастроскопии помогло решить важнейшую проблему экстренной дифференциальной диагностики источника кровотечения,позволило визуализировать морфологические изменения дефекта язвы гастродуоденальной

зоны,определения степени стабильности гемостаза [8]. В настоящее время распространение получила классификация язвенной гастродуоденальной кровотечения по J.Forrest (1974 г.):

F1a - струйная кровотечение, продолжается;

F1b - капиллярная в виде диффузного просачивания кровотечение, продолжается;

F2a - видимый крупный тромбированный сосуд;

F2b - плотно - фиксированный к кратеру язвы тромб-сгусток;

F2c - мелкие тромбированных сосуды в виде окрашенных пятен;

F3 - отсутствие стигм кровотечения в кратере язвы.

По данным Велигоцкого Н.Н. следует выделять 3 группы пациентов :

1 группа - в которых по данным эндоскопии или клиническим признакам является кровотечение, продолжается, что соответствует первому и 1b группам по классификации J.Forrest;

2 группа - пациенты с высокой угрозой рецидива кровотечения, соответствует 2a , 2b , 2c группам за Форестом;

3 группа - со стабильным гемостазом , соответствует 3 группе Фореста; За последние 30 лет методы эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений получили широкое распространение в клинической практике. Современная эндоскопия обладает широким набором способов эндоскопического гемостаза, различных по своей физической природе, эффективности, доступности, безопасности и стоимости. Эффективными из методов эндоскопического гемостаза является коагуляция, клипирование и комбинированные способы, тогда как медикаментозные способы гемостаза не так эффективны. В последнее время разрабатываются методы эндоскопического и лапароскопического гемостаза при кровотечении из крупных каллезных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы считают, что наиболее надежным способом эндоскопической остановки кровотечения является радиоволновая коагуляция.[13]

При массивной ВГДК без комплексной консервативной терапии лечебная эндоскопия может рассматриваться как временный гемостаз перед вероятной неотложной операцией, в случаях рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в стационаре применения методов эндоскопического гемостаза нецелесообразно, то есть методики лечебной эндоскопии не имеют самостоятельного значения в лечении язвенных кровотечений и не является альтернативой хирургического гемостаза. Комбинированные методы эндоскопического гемостаза являются первоочередными у больных с высоким операционным риска. Консервативное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений должно быть направлено на остановку кровотечения, коррекцию дефицита ОЦК, снижение кислотно-пептической активности желудка,повышению защитных возможностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, эрадикацию Helicobacter pylori, коррекцию сопутствующей патологии. В основе современного лечения кровопотери лежит дифференцированный подход в составлении инфузионно-трансфузионных программ в зависимости от ее степени и тяжести геморрагического шока. При этом решаются четыре основные задачи: 1)восстановление центральной гемодинамики путем ликвидации патологической несоответствия между ОЦК, что снизился и емкостью сосудов, не изменилась; восстановление микроциркуляции путем нормализации реологии крови; 2)нормализацию транскапилярного объема путем компенсации дефицита интерстициальной жидкости, использованой организмом для пополнения пониженного внутрисосудистого объема ( аутогемодилюция ),

3) восстановление нормального гидростатического давления по обеим сторонам капиллярной мембраны;

4)нормализация кислородной емкости крови и восстановления ее кислородотранспортной функции, значительно снижена в результате кровопотери, патологического депонирования и последующей искусственной гемодилюции.

В последние годы широко внедряются и используются кровезаменители с газотранспортной функцией на основе перфторуглеродных соединений ( перфторан ).. В последние 10-15 лет пересмотрены подходы к восстановлению кровопотери и характеру компонентной терапии препаратами крови, которые применяются при кровопотере [10],. Вызвано это целым рядом факторов, среди которых основными являются сообщения о все более частое возникновение неблагоприятных исходов, связанных с переливанием препаратов донорской крови. Основной трансфузионный риск связан с возникновением вирусного гепатита, который более , чем у половины больных имеет субклинические проявления, но стимулирует развитие тяжелого хронического поражения печени в виде хронического активного или персистирующего гепатита. Реальной становится возможность ВИЧ -инфицирования реципиента через донорскую кровь в связи с особенностями течения этой болезни и сложностями ее лабораторного обнаружения [10]. Важным фактором, который настораживает при переливании крови, сравнительно редки, но очень тяжелые гемотрансфузионные осложнения, имеющие, как правило, неблагоприятный исход, а также реакции на переливание препаратов донорской крови, которые развиваются чаще, особенно при проведении повторных гемотрансфузий, когда у пациентов уже есть в крови антитела к плазменным антигенов [11]. Так, по данным ряда авторов, 10-15 % случаев трансфузии аллогенной крови развиваются реакции аллергического типа, следствие которых трудно предсказать, а их терапия требует значительных медицинских и материальных ресурсов.

Эндоскопические процедуры фактически в значительной степени вытеснили медикаментозные средства при лечении первичного эпизода кровотечения. Однако, даже после применения методов эндоскопического гемостаза ( или у пациентов, поступивших с стигмами кровотечения), риск возобновления кровотечения высок,

так как рецидивирующие кровотечения резко ухудшают прогноз для жизни. Повторные же попытки эндоскопического гемостаза связаны с большим количеством осложнений. Поэтому важнейшим объектом приложения усилий для подавления кислотопродукции является лечение больных после эндоскопического гемостаза или с стигмами перенесенной кровотечения с целью предотвращения его рецидивов. Речь идет именно о кислотопродукцию, а не о нейтрализации уже секретируемого кислоты, поскольку попытки применения антацидов у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями оказались малоэффективными. Ингибиторы протонной помпы вызывают интенсивнее и устойчивее угнетение кислотопродукции по сравнению с антагонистами Н2-рецепторов, особенно при внутривенном введении, что важно при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. Доказано, что использование ингибиторов протонной помпы значительно снижает количество рецидивы ОГДК .В отдельных работах показана эффективность соматостатина (и его синтетического аналога октреотида ), который способен подавлять секрецию гастроинтестинальных пептидов, и соответственно,подавлять секрецию как желудка, так и поджелудочной железы вместе со снижением спланхического кровотока.

Однако высокая стоимость и многонаправленисть действия ограничивает его применение.[13] С открытием Helicobacter pylori и извлечением ее из слизистой желудка пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка в 1983 году доктором медицины Б. Маршалл и патологом Р.Уореном в представлениях клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни произошел перелом. По данным мировой статистики , инфекция H. pylori подтверждена в 90 - 100 % больных с язвенной болезнью ДПК и в 60 - 80 % больных с язвами желудка. В свете новых научных данных хирургическое лечение осложненной кровотечением язвенной болезни должно быть связано с санацией полости желудка и ДПК от H.pylori. В настоящее время разработаны различные схемы эрадикации H.pylori. Точку в решении проблемы хеликобактерной инфекции поставила Маастрихтское конференция Европейской группы по изучению пилоричного хеликобактера (2000 г.), решением которой рекомендуемые схемы лечения первой и второй линии [ 6,12].