4. Зміст лекційного матеріалу.
Пологи - фізіологічний акт, кульмінаційний момент всіх багатогранних загальних і локальних змін в організмі вагітної жінки, направлених на виконання основної Фізіологічної функції - продовження роду.
Природна підготовка організму до пологів починається ще задовго до настання вагітності і полягає в специфічному розвитку нервової системи, кісткового скелета, особливо тазу, статевих органів м'язової системи, гормональної Функції і ін. Про ці зміни детально йшла мова в минулій лекції. Зараз необхідно частково нагадати про ті зміни, які здійснюють підготовку організму жінки до пологів і настання пологів.
Тривалість пологів у первородящих 12-14ч., у повторнородящих 7-8ч. До патологічних відносяться пологи, тривалість яких перевищує 24 години. Швидкі пологи -продолжительность у первородящих від 6 до 4ч., повторнородящих -4-2ч.; стрімкі пологи - у повторнородящих 4ч. і менше, у повторнородящі -2ч. і менш.
Клінічні ознаки початку пологів.
Передвісники пологів:
1. За 2-3 тижні до пологів опускається дно матки нижче за мечовидний відросток. Припиняється утруднення діафрагми, дихання стає вільним.
2. Передлежача частина опускається нижче, до входу в таз, що веде до почастішання сечовипускання.
3. Випинання пупка.
4. Матка легко збудлива. З'являються сутички - передвісники, що супроводжуються розкриттям маткового зіву.
5. Виділення з піхви густого тягучого слизу в результаті виштовхування слизистої пробки з шеечного каналу.
6. Напередодні пологів добре виражені ознаки "зрілості" шийки матки: розташована по осі, розм'якшена; у повторнородящих шеечный канал пропускає палець.
У клінічному перебігу пологів розрізняють декілька періодів:
період передвісників, прелімінарний період, перший період (розкриття), другий період (період вигнання плоду), третій період (період відділення і виділення посліду).
З початком першого періоду пологів вагітна жінка називається породіллею.
Об'єктивними клінічними ознаками початку пологової діяльності, тобто першого періоду пологів є:
а) поява родових сутичок - скорочень м'яза матки, що повторюються через певні інтервали, на початку пологів тривалістю 10-15 сек., інтервали 10-15 хвилин. Потім тривалість сутички збільшується, а інтервали між ними скорочуються. Максимальна тривалість сутички до кінця періоду розкриття складає 60-70сек., а інтервали 1-2мин;
б) отхождение слизу з цервикального каналу, забарвленою кров'ю;
в) згладжування і розкриття шийки матки;
г) утворення конуса плодового міхура;
Тактика лікаря в 1 періоді зводиться до спостереження за характером пологової діяльності, структурними змінами шийки матки, станом плодового міхура, просуванням передлежачої частини, станом плоду.
Спостереження здійснюється з допомогою:
I. Прийомів зовнішнього акушерського дослідження (4 прийоми Леопольда).
Вагітна (породілля) лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових суглобах. Лікар праворуч від неї лицем до лиця жінки. Необхідно, щоб перед дослідженням були спорожнені сечовий міхур і кишечник.
Перший прийом. Мета - визначити висоту стояння дна матки і частину плоду, що знаходиться в її дні.
Методика. Долонні поверхні обох рук розташовують на дні матки, а пальці обернені нігтьовими фалангами один одному.
Пальці рук зближують і обережними натисканнями вниз визначають рівень стояння дна матки.
Другий прийом. Мета - визначити положення, позицію, вид плоду.
Методика. Долоні обох рук переміщають на бічні поверхні матки і визначають, в яку сторону обернені спинка і дрібні частини плоду. По положенню спинки судять про позицію і вид плоду.
Третій прийом. Мета - визначити характер передлежачої частини і її відношення до малого тазу.
Методика. Одну руку (зазвичай праву) кладуть трохи вище за лобкове зрощення так, щоб великий палець знаходився на одній, а чотири остальных на іншій стороні нижнього сегменту матки. Повільним і обережним рухом, пальці занурюють углиб і облягають передлежачу частину. Головка визначається у вигляді щільної округлої частини, що має виразні контури. При тазовому передлежанні промацується об'ємиста м'якувата частина, що не має округлої форми. При поперечному і косому положеннях передлежача частина не промацується.
Четвертий прийом. Мета -уточнить передлежачу частину і рівень її стояння по відношенню до входу в малий таз.
Методика. Акушер повертається до ножного кінця досліджуваної. Обидві долоні кладуть в надлобковій області кінцями пальців назустріч, намагаючись з'єднати їх між передлежачою частиною і лоном. Якщо пальці обох рук акушера проникають між головкою і площиною входу в малий таз; головка рухома над входом в малий таз. Якщо грона рук акушера, що ковзають по головці, розходяться, головка знаходиться малим сегментом у вході в малий таз. Якщо грона рук акушера, що ковзають по головці, сходяться, головка знаходиться великим сегментом у вході в малий таз;
при відчутті "циліндра" -малым сегментом у вході; відчутті клину", що "сходиться, -большим сегментом у вході.
Зовнішні прийоми акушерського дослідження дають можливість визначити членоррозташування плоду, вид, позицію, положення плоду, характер передлеглої частини, рівень стояння передлежачої частини і ступінь її просування по родовому каналу.
2. Внутрішнє акушерське дослідження:
-проводится на кушетці або гінекологічному кріслі при строгому дотриманні принципів асептики і антисептики. Ноги вагітної зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах і розведені. Зовнішні статеві органи обробляємо 0,5% розчином хлоргексидину. Акушер миє руки милом і обробляє потім 0,5% розчином хлоргексидину.
Зовнішні статеві органи оглядають, звертаючи увагу на висоту промежини, відсутність або наявність ознак запалення, судинні або інших пухлин, спотворюючи рубців або інших патологічних станів, які могли б ускладнити пологи або післяпологовий період.
Дослідження проводиться двома введеними в піхву після розведення статевих губ пальцями правої руки. Визначають наступне:
а) стан м'язів, що піднімають задній прохід, - ступінь їх розвитку, чи напружуються під час сутички або потуги, реакція їх на роздратування;
б) стан піхви – широке, вузьке, коротке, чи немає перегородки або яких-небудь утворень і др.;
в) стан шийки матки: форма шийки - збережена, укорочена, згладжена. Розкриття маткового зіву - ні, є; зів прохідний для одного, два або більшої кількості пальців; краї зіву товсті, розтяжні, не розтяжні. Наявність старих розривів, їх характер; чи не визначається в межах зіву петли пуповина, плацентарна тканина, дрібні частини плоду;
г) стан плодового міхура - цілий, відсутній (розкритий);
при цілому плодовому міхурі - його стан зовні і під час сутичок: добре виражений, наливається тільки під час сутичок, залишається налитим і поза сутичками, надмірно напружений, слабкий або зовсім не наливається під час сутичок),плоский міхур, натягнутий на головці;
р) стан передлежачої частини: характер передлежачої частини (головка або сідниці), рівень її стояння по відношенню до площин тазу, пізнавальні точки головки - джерельця, шви їх розташування по відношенню до крижів або до лона, розмірів площин тазу.
Внутрішнє акушерське дослідження проводиться обов'язково під час вступу породіллі (вагітній) в стаціонар для з'ясування акушерської ситуації і після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливих ускладнень: випадання петель пуповини, ручки ніжки). Внутрішнє акушерське дослідження є моментом, сприяючим інфікуванню родових шляхів. Тому для кожного дослідження, окрім двох обов'язкових, повинні бути строгі свідчення (нез'ясовні болі, кров'яні виділення, погіршення загального стану породіллі, відхилення в клінічній течії пологів, поява ознак інтраноаального дістреса плоду).
По рівню стояння головки при внутрішньому акушерському дослідженні розрізняють наступні положення:
1) головка рухома над входом в малий таз. Таз вільний, головка стоїть високо, вона не перешкоджає обмацуванню безіменної лінії тазу, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале джерельця - на одному рівні.
2) готування притиснуте до входу в малий таз. Таз вільний, головка притиснута до безіменної лінії кісток тазу, вона не перешкоджає пальпації мису, безіменній лінії тазу. Стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале джерельця на одному рівні.
3) головка в площині широкої частини малого тазу. Головка найбільшим колом пройшла площину широкої частини малого тазу. 2/3 внутрішній поверхні лоного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті головкою. Вільно промацуються 1V і V крижові хребці і сідничі ості. Стрілоподібний шов стоїть в одному з косих розмірів, мале джерельце нижче великого.
4) головка в площині вузької частини малого тазу. Дві верхні третини крижової западини і вся внутрішня поверхня лонного зчленування зайнято головкою. Сідничі ості досягаються насилу. Головка знаходиться близько до дна тазу, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале джерельце у лона нижче великого.
5) головка в площині виходу тазу. Крижова западина повністю заповнена головкою, сідничі ості не визначаються, стрілоподібний шов стоїть в прямому розмірі виходу з малого тазу. Мале джерельце у лона нижче великого.
е) стан рельєфу кісткового тазу - наявність патологічних кісткових утворень (екзостозів), що виступаючих в порожнину тазу і зменшують його об'єм; стан внутрішньої поверхні лона і крижової западини; вимірюють діагональні коньюгату.
ж) характер виділень з піхви - кількість, колір, запах і др.;
Після огляду піхва обробляється розчином хлоргексидина 0,05 % в кількості 30-50 мл.
Допустима тривалість стояння головки плоду в одній площині малого тазу не більш 4-го годинника.
Орієнтування про ступінь розкриття шийки матки в пологах судять по висоті контракційного кільця (межа між порожнистим мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах зазвичай буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище за лонну дугу.
3. Вислухування серцебиття плоду.
Аускультація тонів серця у плоду є об'єктивною, доступною і достатньо точним показником його функціонального стану. Акушерським стетоскопом можна вислухати серцебиття плоду з 20 тижнів вагітності, а при використанні ультразвукового апарату "Малюк" серцебиття плоду можна виявити з 10-12 тижнів вагітності. При головних передлежаннях серцебиття плоду буде найбільш ясне вислуховуватися нижче за пупок, при тазових передлежаннях - вище за пупок зліва або справа залежно від позиції (I позиція - зліва, 2 - справа). При передньому вигляді серцебиття вислуховується ближче до вертикальної лінії (середній лінії живота), при задніх видах—более латеральний, приблизно на 4-5 поперечника пальців від вертикальної лінії.
Кардіотокографія дає можливість точно визначити і зареєструвати частоту і ритм серцевих скорочень плоду, визначить резервні можливості плоду, ступінь його гіпоксії, застосовуючи функціональні проби.
Вислухування серцебиття плоду в першому періоді пологів при цілому плодовому міхурі проводять через кожні 15-20 хвилин, а після вилиття навколоплідних вод - через 5-10 хв. При вислуховуванні серцебиття підраховується частота серцевих скорочень, визначається його ритм, звучність серцевих тонів. У нормі частота серцевих скорочень плоду коливається в межах 110-170 в 1 хв. Почастішання серцевих скорочень більше 170 в 1 хв. і зменшення ніж 110 в 1 хвилину указує на дистрес плоду, що починається або розвинувся.
4. Скоротлива активність матки є основним критерієм для оцінки перебігу пологів. Скоротлива активність матки в пологах характеризується тонусом матки, інтенсивністю(силою) сутичок, їх тривалістю, інтервалом між сутичками, ритмічністю, частотою. Для реєстрації скоротливої активності матки зазвичай використовують зовнішню або внутрішню гістерографію. За відсутності реєструючого пристрою для оцінки скоротливої активності матки, слід використовувати її пальпацію, тобто мануальне визначення зміни тонусу матки. Для цього лікар з секундоміром сідає поряд з лежачою породіллею, кладе руку на тіло матки і стежить за її тонусом, відзначаючи початок підвищення тонусу матки і початок її розслаблення (тривалість сутички), паузи між сутичками. Спостереження ведеться протягом 30 хвилин.
5. Плодовий міхур зазвичай розривається на висоті однієї з перейм при повному(або майже повному) розкритті зіву. При цьому виливається 100-200 мл. прозорих навколоплідних вод. Проте, за наявності щільних оболонок, плоского плодового міхура, при відкритті маткового зіву до 4-6 див., проводять амніотомію. В даний час ця позиція дещо змінилася і зараз вважають своєчасним вилиттям навколоплідних вод, якщо воно відбулося при відкритті шийки матки на 6-7 см.
При кожній переймі мускулатура матки чинить тиск на вміст плодового яйця, головним чином на навколоплідні води. Внутріматковий тиск значно підвищується. Унаслідок рівномірного тиску з боку дна і стінок матки навколоплідні води по законах гідравліки спрямовуються у бік нижнього сегменту матки. Тут в центрі нижнього відділу плодовместилища розташовується внутрішній зів каналу шийки матки, де опір відсутній. До внутрішнього зіву і спрямовуються навколоплідні води під впливом внутріматкового тиску. Під натиском вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і упроваджується у внутрішній зів каналу шийки. Ця частина оболонок нижнього полюса яйця, що упроваджується разом з навколоплідними водами в канал шийки матки називається плодовим міхуром. Під час сутичок плодовий міхур розтягується і все глибше уклинюється в канал шийки матки, розширюючи його. Плодовий міхур сприяє розширенню шийкового каналу зсередини (ексцентрично), згладжуванню (зникненню) шийки, розкриттю зовнішнього зіву матки і захищає вміст від інфекції.
Перший період пологів (період розкриття) починається зі встановлення регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки (10см) і опусканням головки плоду на тазове дно. Тривалість його у первісток -10-11 годин, у повторнонароджуючих -5-6 год. Відмінності в тривалості 1-го періоду пологів у першо- і повторнонароджуючих обумовлені різними механізмами розкриття шийки матки. Так, у первісток спочатку відбувається розкриття внутрішнього зіву (згладжування шийки матки), а потім зовнішнього зіву. У повторнонароджуючих відбувається одночасне розкриття всього цервікального каналу (укорочення шийки матки). Першому періоду клінічного перебігу пологів відповідають 1-й і 2-й моменти механізму пологів.
Перший період пологів можна вважати завершеним, якщо є повне відкриття шийки матки (на головці не визначаються тканини шийки), головка опустилася до площини виходу і стрілоподібним швом встановилася в її прямому розмірі (9см), розкрився або розкритий плодовий міхур. Така акушерська ситуація дає можливість перевести породіллю з першого в другий (керований на відміну від першого) період пологів. У першому періоді пологів при головці плоду, фіксованій до входу в малий таз, при навколоплідних водах, що не вилились, і не дуже сильних і не частих переймах не слід обмежувати рухову активність роділлі, їй можна дозволити вставати і ходити по палаті. У разі відсутності вказаних умов, вона повинна лежати в ліжку в зручному для неї положенні. При цьому не рекомендується довго залишатися в положенні на спині, оскільки можливий розвиток синдрому здавлення нижньої порожнистої вени.
У першому періоді пологів оцінюється:
1. Стан плоду:
-підраховуються серцеві скорочення плоду за одну хвилину кожні 15 хвилин протягом активної фази.
-якщо ЧСС плоду менше 110 або більше 170 уд. хв., це розцінюють як початок дистресса плоду.
2. Загальний стан матері:
-вимірюється Т тіла кожні 4 години; визначаються параметри пульса- кожні 2 години: АТ кожні 2 години; кількість сечі кожні 4 години .
- визначають рівень білка і ацетону за свідченнями.
-періодично визначається характер дихання
3. Ефективність пологової діяльності
- частотою, тривалістю і інтенсивністю перейм- щогодини в латентній фазі і кожні 30 хвилин в активній фазі
- динаміка внутрішнього акушерського исследования- кожні 4 години
- рівень опускання головки- при проведенні кожного зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження
4. Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертають увагу на колір навколоплідних вод :
- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у разі дистресса плоду
- відсутність вилиття вод після розриву плодового міхура указує на зменшення кількості амниотической рідини.
Спеціальне - зовнішнє акушерське дослідження в 1 періоді пологів проводять багато разів. При цьому звертають увагу на форму матки і її тонус, як під час сутички, так і поза ним, висоту стояння дна матки, стан її нижнього сегменту, контракційного кільця і круглих зв'язок. Особлива увага при зовнішньому дослідженні слід обернути на величину головки плоду і її положення щодо входу в малий таз.
При клінічній оцінці перебігу першого періоду пологів слід звертати увагу на такі чинники, як скоротлива активність (наростання тривалості сутичок, скорочення пауз між ними), стан шийки матки і швидкість її розкриття, просування головки по родовому каналу (зовнішніми прийомами дослідження), стан плоду, характер виділень із статевих шляхів (їх відсутність, вилиття вод, їх кількість і колір, кров'яні виділення). Під час пологів кров'яних виділень із статевих шляхів бути не повинно. Їх поява може указувати на передчасне відшарування нормально розташованої плаценти або про передлежання плаценти, розривши шийки матки, травму родових шляхів.
Деякі автори вважають доцільними в 1-му періоді пологів виділяти латентна і активна фази. Під латентною фазою розуміють проміжок часу від початку регулярних сутичок і до відкриття маткового зіву на 4см. Ця фаза досить тривала і залежить від багатьох причин, в т.ч. і від стану (зрілості) шийки матки, від числа попередніх пологів і ін. Потім наступає активна фаза пологів, яка характеризується швидким розкриттям маткового зіву (від 4 до 10см). Швидкість розкриття шийки матки в латентній фазі складає 0,35см/час, в активній Фазі -1,5-2см/час - у первородящих і 2-2,5см/час, у повторнородящих. Темп розкриття шийки матки залежить від скоротливої здатності міометрія, від резистентності шийки матки і від поєднання даних чинників.
Нормальна швидкість просування головки плоду по родовому каналу при розкритті шийки матки на 8-9см складає для первородящих 1см/час, для повторнородящих -2см/час.
Допустима тривалість стояння головки в площині входу і в площині виходу малого тазу не більше 6-ти годин. Тривалість здавлення м'яких тканин (особливо сечовипускальний канал) викликає ішемію тканин з подальшим некрозом, який може реалізувати себе в сечостатевий свищ на 7-8 доби післяродового періоду.
Підтримується прийом жінкою пищи і рідини по її бажанню
У пологах слід стежити за функцією сечового міхура і кишечнику породіллі. Щоб не допустити переповнювання сечового міхура породіллі пропонують мочитися через кожні 2-3 години. Якщо вона не може цього зробити самостійно, удаються до катетеризації сечового міхура. Також необхідне своєчасне спорожнення нижнього відділу кишечнику.
У першому періоді пологів оцінюється:
1. Стан плоду:
- підраховуються серцеві скорочення плоду за одну хвилину кожні 15 хвилин протягом активної фази.
- якщо ЧСС плоду менше 110 або більше 170 уд. хв., це розцінюють як початок дистреса плоду.
2. Загальний стан матері:
- вимірюється Т тіла кожні 4 години; визначаються параметри пульса- кожні 2 години: ПЕКЛО кожні 2 години; кількість сечі кожні 4 години .
- визначають рівень білка і ацетону за свідченнями.
- періодично визначається характер дихання
3. Ефективність пологової діяльності
- частотою, тривалістю і інтенсивністю перейм - щогодини в латентній фазі і кожні 30 хвилин в активній фазі
- динаміка внутрішнього акушерського исследования- кожні 4 години
- рівень опускання головки- при проведенні кожного зовнішнього і внутрішнього акушерського дослідження
4. Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертають увагу на колір навколоплідних вод :
- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у разі дистресу плоду
- відсутність вилиття вод після розриву плодового міхура указує на зменшення кількості амніотической рідини.
Про початок 2-го періоду пологів зазвичай клінічно свідчить поява потуг, які можуть починатися декілька пізніше у первородящих. Ранній початок потуг небезпечний для плоду (можливість черепномозкової або спинальной травми зростає у декілька разів). Якщо у жінки з'являється бажання тужитися, а головка недостатньо опустилася (знаходиться у вузькій частині тазу), слід запропонувати жінці лягти на бік, однойменній позиції плоду. Слід пам'ятати, що поява потуг при головці, що високо стоїть, є однією з ознак клінічної невідповідності розмірів головки плоду розмірам тазу. Якщо потуги починаються при повному відкритті шийки матки і головці плоду, що знаходиться в площині входу в малий таз, - мова йде про загрозу розриву матки!
Другий період пологів роділля проводить в пологовому залі на функціональному спеціальному ліжку, лежачи на спині, із зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами, розведеними в сторони. Серцеві тони плоду в цьому періоді слід вислуховувати після кожної потуги. Положення на спині під час другого періоду пологів не є обов'язковим. Особливості ведення другого періоду продиктовані багатовіковими традиціями народу. Так, в деяких країнах жінки народжують лежачи на боці, в положенні сидячи навпочіпки, на спеціальному стільці, в підвішеному стані (деякі африканські народи).
Ми можемо рекомендувати застосування цих способів при швидких або стрімких пологах (на боці). Другий спосіб, на думку лікарів Ближнього сходу і Індії, сприяє зниженню кількості черепномозкових травм плоду.
З моменту врізування головки плоду все повинно бути готове до прийому дитини. Спостереження за станом роділлі, пологовою діяльністю і просуванням головки в цей період носять постійний характер. Роділлі пояснюють правила поведінки під час народження плоду: правильне дихання, регулювання потуг, діяльність рук і ніг і т.д.
Для попередження травм м'яких родових шляхів (промежини, стінок піхви) у вітчизняній акушерській практиці застосовується ручна допомога при головному передлежанні. Воно складається з наступних моментів:
1. Застереження передчасному розгинанню головки.
2. Виведення головки із статевої щілини поза потугою.
3. Зменшення напруги промежини.
4. Регулювання потуг.
5. Звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Слід враховувати, що надання першого і п'ятого моментів ручної допомоги з виведення плоду пов’язано з серйозними ускладненнями для нього. Щонайменше відхилення від методики надання допомоги може викликати необоротні, важкі, а іноді і смертельні ускладнення. У всіх випадках відбувається травма хребта плоду, його шийного відділу, що викликає параліч Ерба, перелом ключиці і ін.
Досить часто виникає пошкодження хребетних артерій, що спричиняє за собою порушення дихання плоду.
Захист промежини, що проводиться із застосуванням тиску на головку, також може привести до травми шийного відділу хребта і пошкодження спинного мозку. Важливо відзначити, що на рівні сегменту С-1У спинного мозку у плоду розташовані клітки спинального дихального центру, що грає у новонародженого вирішальну роль в регуляції дихання. Травма хребта в цьому відділі може привести до нейрогенної асфіксії. Родові травми в цій області хребта особливо небезпечні тим, що в поперечних відростках шийних хребців проходять хребетні артерії, що постачають кров у довгастий мозок і шийний відділ хребта. Навіть незначні пошкодження або підразнення їх можуть викликати стійкий спазм, порушення вертебробазилярного кровотоку і привести до блискавичної смерті плоду в процесі пологів або до розвитку паралічів у новонародженого.
Розриви промежини в пологах спостерігаються в 10-15% випадків. Якщо врахувати, що при цьому нерідко спостерігаються і травми новонароджених, то правомірне питання про доцільність розтину або збереження промежини в пологах. Це питання тим більше актуальне, що в даний час все більше буває пологів у юних і старше 30 років первородящих, народження крупних дітей, пологи у жінок з різною екстрагенітальною патологією. До вибору методу розтину промежини слід підходити диференційовано: перинеотомія показана при загрозі розриву високій промежині (більш 4-х см) і нормальному механізмі пологів. Епізіотомія при загрозі розриву низької промежини, загрозі "центрального" розриву, вузькій лоній дузі, інфантилізмі, Рубцевих змінах промежині, при вагінальних операціях, що мали місце. Розриву промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу розриву і виражаються в значному випинанні промежини, її ціанозі, набряку, а потім і зблідненні. Поява цих ознак зв'язана спочатку з сдавленней вен і утрудненням венозного відтоку, а потім з анемізацією тканин унаслідок здавлення артерій. Шкіра промежини стає блискучою, на ній з'являються незначні тріщини, і відбувається розрив. При появі симптомів загрози розриву промежині проводять розріз або серединний - перинеотомію, або бічний - епізіотомію. Рівні краї різаної рани заживають краще, ніж рвані. Дуже важливо цю операцію проводити своєчасно, тобто до порушення цілісності м'язів і фасцій і травматизації плоду. Необґрунтоване вичікування і розтин промежини при вже виниклій загрозі, а ще частіше при її розриві, що почався, несумісні з принципами профілактичного розтину промежини. Розтинати промежину слід тоді, коли передлежача частина плоду опуститься на тазове дно і з'явиться напруга промежини.
Після народження дитини починається третій, найкоротший зі всіх періодів пологів, але в той же час, найвідповідальніший і найнебезпечніший для породіллі у зв'язку з можливістю виникнення кровотечі.
Ш-й період пологів (послідовий) - відділення посліду від стінки матки і виділення його назовні. Тривалість - до 30 хвилин. Послідовий період починається після народження плоду і закінчується народженням посліду. Для профілактики виникнення кровотеч відразу ж після народження дитини слідує внутрішньом'язово ввести 10 ед окситоцину.
Ознаки відділення плаценти.
Ознака Ш р е д е р а -изменение форми і висоти стояння дна матки. Відразу після народження плоду матка приймає округлу форму і розташовується по середній лінії. Дно матки знаходиться на рівні пупка. Після відділення плаценти матка витягується, відхиляється управо, а дно її піднімається до правого підребер'я. Поява випинання над симфізом. Коли плацента, що відокремилася, опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка цього сегменту разом з черевною стінкою підводиться і утворює випинання над симфізом.
Ознака М і к у л і ч а - плацента, що відокремилася, опускається в піхві, з'являється (не завжди) позив на потугу.
Ознака А л ь ф е л ь д а - плацента, що відокремилась, опускається в нижній сегмент матки або піхву. У зв'язку з цим лігатура або інструмент, накладені на пуповину при її перев'язці, опускаються.
Ознака Довженко - втягування пуповини при глибокому диханні свідчить про те, що плацента не відокремилася, і навпаки відсутність втягування пуповини при вдиху свідчить про відокремлювання плаценти.
Ознака Штрасмана –коливальні рухи крові в плаценті при битті по матці передаються на пуповину тільки при плаценті, що не відокремилася.
Ознака До л е і н а - при натуженні або легкому натисканні на дно матки звисаюча частина подовжується і не втягується назад, якщо плацента відокремилася.
Ознака Чукалова - Кюстнера - при натисканні ребром долоні на матку над лонним зчленуванням пуповина не втягується в родові шляхи.
Для того, щоб переконатися в тому, що плацента відокремилася, необхідне що б 2-3 ознаки були позитивними.
Якщо плацента відокремилася, то відразу ж приступають до її виділення. Перш ніж виділити плаценту, спорожняють сечовий міхур і пропонують роділлі потужитись. Під дією черевного преса плацента, що відокремилася, зазвичай легко народжується. Якщо цей спосіб виявляється безуспішним, то удаються до виділення посліду зовнішніми прийомами.
Спосіб А б у л а д з е –виконують дбайливий масаж матки, щоб вона скоротилася. Потім обома руками захоплюють черевну стінку в подовжню складку і пропонують породіллі потужитись. Послід, що відокремився, при цьому легко народжується завдяки значному підвищенню внутрішньочеревного тиску.
Спосіб Г е н т е р а -дно матки приводять до середньої лінії. Лікар стає збоку від породіллі лицем до її ніг. Руки, стислі в кулаки, кладуть тильними поверхнями основних фаланг на дно матки в область її кутів і поступово натискають на неї в напрямі донизу і вівнутрь. При цьому способі виділення посліду породілля не повинна тужитися.
Спосіб Креде -Л а з а р е в і ч а найбільш травматичний, тому до нього вдаються тільки після безуспішного застосування описаних вище способів. Техніка виконання наступна:
матку приводять в серединне положення, легким масажем прагнуть викликати її скорочення і потім дно матки обхвачують рукою так, щоб великий палець знаходився па передній стінці матки, долоня - на дні, а чотири пальці - на задній стінці матки. Після цього проводять вичавлювання посліду - стискають матку в переднезаднем напрямі і одночасно натискають на її дно по напряму вниз і вперед уздовж осі тазу.
Після народження дитячого місця його ретельно оглядають, вимірюють діаметр і товщину, вагу плаценти, довжину пуповини і визначають об'єм крововтрати. Визначати крововтрату потрібно об'єктивно - шляхом збору крові в мірну колбу і зважування всіх змочених кров'ю пелюшок. Крім того, враховуються такі показники крові, як гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів, а також параметри гомеостазу - пульс, АТ, ЦВД, час згортання крові і ін. Цілість посліду встановлюється візуально і із застосуванням спеціальних проб (з йодом, повітря, молочна і ін.). По пуповиній артерії шприцом Жані під тиском нагнітається повітря, молоко або розчин йоду. Після проходження по плацентарному кругу кровообігу, ці розчини виділяються з пуповиної вени, якщо судинна мережа плаценти не порушена. При порушенні цілісності судин плаценти в місці розривів судин виділяються бульбашки повітря або розчини, що вводяться.
Послідовий період ведеться вичікувально при уважному і постійному спостереженні за роділлею. Необхідно весь час стежити за загальним станом жінки, забарвленням шкіри і видимих слизистих оболонок, рахувати пульс, вимірювати артеріальний тиск, справлятися про самопочуття (чи немає запаморочення, дзвону у вухах і ін.).
Після пологів жінку, що народила, називають породіллею.
Слід уважно спостерігати за загальним станом породіллі, кровотечею, а також величиной матки і рівнем стояння її дна. Крововтрата до 0,5% від маси тіла породіллі (але не більше 500 мл) вважається фізіологічною.
Потім слід оглянути родові шляхи - як зовнішні статеві органи, так піхву і шийку матки в дзеркалах. При виявленні розривів м'яких тканин і промежини їх слід ушити. Ретельне ушивання розривів родових шляхів проводиться з дотриманням всіх правил асептики і антисептики і є у ряді інших, мірою профілактики гнійний-септичних післяродових ускладнень в післяродовому періоді і раки шийки матки в подальші періоди життя жінки. Протягом перших двох годин після пологів породілля знаходиться в пологовому зале під постійним контролем чергового персоналу. При цьому звертають увагу на загальний стан жінки, рахують пульс, справляються про самопочуття, періодично пальпують матку і з'ясовують, чи немає кровотечі з піхви. Необхідно враховувати, що іноді в перший години після пологів виникає кровотеча, пов'язана найчастіше із зниженим тонусом матки.
Якщо скарг немає, стан породіллі хороший, пульс нормального наповнення і не прискорений, матка щільна і кров'яні виділення з неї помірні, породіллю через 2 години перевозять в післяродове відділення. Разом з породіллею направляють її історію пологів, де повинні бути своєчасно зроблені всі записи. У післяпологовому періоді породілля знаходиться сумісно з новонародженим.
Медикаментозне знеболення пологів.
Знеболення пологів на тлі психопрофілактичної підготовки проводять за наявності виражених больових відчуттів, неспокійній поведінці породіллі, розвитку регулярних сутичок, за відсутності протипоказань (внутріутробна асфіксія, поперечне положення плоду, передлежання плаценти, підозра на можливий розрив матки).
Переваги партограммы
• Ефективне спостереження за ходом пологів
• Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального ходу
• Допомога під час ухвалення рішення щодо необхідних і достатніх втручань
Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, направлені на психологічну підтримку роділлі - партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім'ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику втоми роділлі, порушення стану плоду, уникнення материнського і дитячого травматизму в пологах. Обов'язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом в перед, лежачи на стороні і тому подібне) (мал. 5); небажаною вважається позиція жінки в пологах на спині, яка сприяє виникненню аортокавальної компресії, порушенню кровообігу в матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску і погіршення стану плоду. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на хід і тривалість пологів. Найбільш виправданою в першому періоді пологів є активна поведінка жінки, яка прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує хворобливість сутичок, знижує частоту порушень серцевої діяльності плоду.
Окремо слід зазначити необхідність правильного режиму дихання породіллі - швидкий вдих через ніс і повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболенню сутичок, так і поліпшенню центральної і матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, які зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).
Застосування цих методик викликає роздратування специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, яке приводить до зростання рівня ендорфінів в спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.
Застосування фармакологічних знеболюючих засобів в пологах проводиться тільки за наявністю клінічних свідчень.