Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез.
Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект по ходу движения пули, осколка и т.п. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может и не быть, т.к. образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры уменьшаются и вследствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, непрямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала в еще большей степени усложняют различные по структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются на пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов, действующих в момент ранения, образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной чертой огнестрельных ран. Наступающее после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавливание гематомой и отек приводит к дополнительному смещению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.
а
– первичная девиация;
б – вторичная девиация;
Сложность хода раневого канала при огнестрельных ранах показывает несостоятельность попыток его исследования с помощью инструментов или пальцем, так как это приведет к дополнительной травматизации тканей. Сложность строения раневого канала и неоднородность повреждения тканей возрастают еще в большей степени при проникающих ранениях с повреждением внутренних органов. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все-таки имбибированы кровью. Среди разрушенных тканей определяются инородные тела, микроорганизмы.
В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и воспалительные изменения. Морфологические признаки некроза выявляются при гистологическом исследовании в паренхиматозных органах и мышечной ткани через 4-5 часов после ранения, в коже-через 12-15 часов, а в костной ткани эти изменения проявляются через 2-3 суток.
Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так от анатомического строения тканей. Чем больше передано тканям энергии, тем значительнее непосредственное повреждение тканей. Развитие вторичного некроза зависит от местных изменений в тканях, обусловленных развитием отека, сдавлением в фасциальных футлярах мышц, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока. Опосредованное действие оказывает уменьшение ОЦК в результате кровопотери и нарушение регулирующей функции центральной, вегетативной , эндокринной и других систем. В связи с этим важно подчеркнуть, что происходящее в тканях этой области изменения носят обратимый характер пропорционально выбранному лечению, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны вторичного некроза, развитием гнойных и других осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении.
В ближайшие часы после ранения в окружающих раневой раневой канал тканях развивается так называемый травматический отек. Образованию отека тканей способствует увеличение проницаемости сосудистых стенок, притока крови к месту повреждения, активация кинин-калликреиновой системы и фибринолитической системы крови. Наличие отека является и важным клиническим признаком, так как его увеличение и наличие в течение длительного времени свидетельствует о неблагоприятном развитии репаративных процессов в ране, особенно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран не производилась или была выполнена недостаточно полно.
Определение границ нежизнеспособности тканей в ходе хирургической обработки представляет собой непростую задачу, особенно в сложных по анатомической структуре сегментах и органах. Хирургам наиболее часто приходится сталкиваться с определением жизнеспособности мышц. Отмечено, что иссечение недостаточного количества тканей при хирургической обработке нередко приводит к необходимости осуществления повторных обработок.
В зависимости от вида ранящего снаряда современные огнестрельные раны целесообразно подразделять на:
1) раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью ( менее 600-700 м/с) и устойчивыми в полете ;
2) раны, нанесенные пулями со скоростью более 700м/с с малым запасом устойчивости;
3) раны, нанесенные осколками;
4) раны, нанесенные шариками;
5) раны, нанесенные стекловидными элементами;
6) раны, нанесенные вторичными снарядами;
7) повреждения от ударной волны;
8) минно-взрывные раны.
При ранениях пулями с низкой скоростью раневой канал довольно прямой, величина выходного отверстия канала превышает размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей. Крупных суставов, нервов, жизненно важных органов.
Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете пулями, более травматичны. Отмечается преобладание величины выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода активной зоны, где жизнеспособность тканей снижена, имеются значительные кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным пространствам далеко за пределы раневого хода.
Осколочные раны характеризуются множественностью и различной площадью входных отверстий. Попадая в ткани, Осколки быстро передают энергию и часто образуют слепые ранения. При сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в глубину. Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, земли, что значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Шарики также наносят множественные ранения, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шарика в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, он, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости), тотчас изменяет направление движения, поэтому раневой ход имеет самые причудливые формы. При высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и при ранении проявляет свойства осколка.
В последнее десятилетие в печати появились сведения об использовании в качестве поражающих агентов стреловидных элементов. Эти элементы стабилизируются в полете, имея хвостовое оперение. Их отличает множественность ранения, большая проникающая способность, рассеивание внутри тканей, способность наносить точечные ранения полых органов, которые в последующем приводят к развитию перитонита.
Значительное место могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытие. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов. Вторичные осколки могут быть из рентгеннеконтрастного материала, что затрудняет их обнаружение.
Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются:
большим разнообразием ранящих снарядов;
образованием дефектов тканей;
сложностью строения раневого канала;
неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него;
сочетанным поражением различных органов и тканей;
выраженным общим воздействием на организм раненого.
Хирургическая обработка ран.
Говоря о лечении раненных и ран, нельзя не упомянуть о советской военно-полевой хирургической доктрине. Основные ее положения следующие:
все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;
единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;
в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;
прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;
обьем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит от хирургических показаний. Но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Значение боевой обстановки вполне понятно. Под медицинской же обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наВличие транспортных средств и т.д.
Все раны делятся на две группы:
1. подлежащие хирургической обработке;
2. не подлежащие хирургической обработке.
Хирургической обработке не подлежат:
мелкие поверхностные раны;
сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;
множественные мелкие, поверхностные раны.
Противопоказанием к хирургической обработке является агональное состояние больного; относительным противопоказанием-шок.
Виды хирургической обработки ран.
Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной.
Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.
Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется раной, во вторые сутки- отсроченной, после 48 часов с момента ранения-поздней. Деление это условно. Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов.
При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершение (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны и тем реже возникают в ней инфекционные процессы.
Повторная хирургическая обработка раны- это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.
Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.