Особенности лечения в послеоперационном периоде.

Пострадавших, оперированных при отсутствии перитонита, если позволяют другие компоненты сочетанной травмы, необходимо рано активизировать в постели, разрешая садиться через 1-2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толстой кишки позволяет (при отсутствии резко выраженного пареза назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на протяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная терапия проводятся с учетом характера всей суммы повреждений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редона (или кольцевого дренажа) посредством про кола резиновой трубки 2-3 раза в день вводят при помощи шприца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного канала дренажа. При загрязненной ране можно вводить раствор антибиотика или антисептика временно, для создания экспозиции, пережимая при этом шланг, по которому осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при перитоните. При травматическом перитоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонит аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном периоде должен находиться в положении приподнятым головным концом кровати. К сожалению, данным общеизвестным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонко кишечного содержимого по трансназальном зонду при таком положении больного следует осуществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не рекомендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсических продуктов в таких случаях целесообразнее осуществлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы необходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые антибиотики широкого спектра действия Однако, хотя пенициллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость ( с интервалами в 3- 4 ч) до 24 000 000-30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечны введением 8000000- 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались излечения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без применения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциации микроорганизмов, вызывающих перитонит, вследствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентироваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при лечении перитонита часто дают четкий положительный эффект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полу синтетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведении, в большом количестве растворителя, во-первых, чтобы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибиотика не вызывала раздражения брюшины. При положении Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата в описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подключают постоянную аспирацию осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образований. Не отключая аспирацию, дренажную трубку периодически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть использован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользуемся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровяное русле очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентеральное питание, включая полноценный комплекс аминокислот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близких по концентрации к кишечному химусу, вводим питательные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.