- •Введение
- •Организация хирургической помощи в армии и чрезвычайных ситуациях.
- •Задачи организации и координации хирургической помощи:
- •Весь процесс медицинской помощи при массовых поражениях можно разбить на следующие составляющие:
- •Медицинская помощь и лечение
- •Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чс
- •К неотложной специализированной помощи относятся мероприятия:
- •Медицинская сортировка
- •Сортировка при оказании первой врачебной помощи.
- •Сортировка при оказании квалифицированной медицинской помощи
- •Вопросы для самоконтроля:
- •Огнестрельные ранения.
- •Классификация ран.
- •Особенности строения огнестрельной раны и ее патогенез.
- •Техника хирургической обработки раны.
- •Вопросы для самоконтроля:
- •Огнестрельные ранения. Тестовые задания.
- •1. Укажите ошибку.
- •2. Укажите соответствие вида повреждения с характером возникающих ран:
- •3. Приведите в соответствие виды ранений с их локализацией и множественностью повреждений:
- •4. Укажите ошибку
- •5.Укажите характер повреждений, соответствующих виду ранения:
- •10. Укажите соответствие взрывного действия воздушной волны в зависимости от толщины и однородности мишени:
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Алгоритм решения ситуационных задач.
- •Комбинированные радиационные и химические поражения и их лечение
- •Комбинированные радиационные поражения (крп)
- •Особенности хирургического лечения ран
- •Медицинская помощь при крп на этапах
- •Вопросы для самоконтроля:
- •Комбинированные радиационные поражения. Тестовые задания.
- •8. Укажите соответствие длительности периода реабилитации от степени тяжести крп:
- •9. Определите последовательность клеточных образований в результате действия радиации.
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Алгоритм решения ситуационных задач.
- •Кровотечения и кровопотеря.
- •Анатомическая классификация
- •Классификация кровотечений по времени возникновения.
- •Классификация кровотечений по течению
- •Кровопотеря
- •Нарушение реологических свойств крови
- •Диагностика кровотечения.
- •Местные симптомы Клинические проявления ишемии
- •Общие симптомы.
- •Способы определения объёма кровопотери.
- •О казание помощи пострадавшим с кровотечениями и кровопотерей
- •Критерии правильно наложенного жгута:
- •2. Компенсация острой кровопотери.
- •3. Профилактика вторичных кровотечений.
- •Вопросы для самоконтроля:
- •Кровотечения и кровопотеря. Тестовые задания.
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Алгоритм решения ситуационных задач.
- •Термические поражения. Ожоговый шок.
- •Клиника ожогового шока.
- •Лечение ожогового шока.
- •Острая ожоговая токсемия.
- •Ожоговая септикотоксемия.
- •Диагностика
- •Первая помощь.
- •Врачебная помощь.
- •Вопросы для самоконтроля:
- •Термические поражения. Тестовые задания.
- •10. Ожог дыхательных путей оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью % Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Алгоритм решения ситуационных задач. Задача №1.
- •Задача №2.
- •Повреждения живота
- •Диагностика.
- •Ранения живота.
- •Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота.
- •Повреждения полых органов.
- •Повреждения паренхиматозных органов.
- •Повреждения органов забрюшинного пространства.
- •Особенности лечения в послеоперационном периоде.
- •Лечение местных осложнений.
- •Повреждения живота. Тестовые задания.
- •1. Определите ошибку.
- •При стихийных бедствиях частота повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются доминирующими.
- •Приведите в соответствие характер травмы при различных закрытых повреждениях живота.
- •4. Выбрать правильный ответ.
- •5. Укажите соответствие периодов клинического течения разрыва полого органа:
- •6. Укажите патогенетические расстройства в соответствии со стадиями перитонита по Симоняну к.С.
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов к тестам.
- •Алгоритм решения ситуационных задач.
Повреждения паренхиматозных органов.
1. Повреждения селезенки. Если при ножевых ранениях иногда существует возможность ушить рану селезенки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как правило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.
2. Повреждения печени. Закрытые повреждения печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная гематома, глубокая гематома печени) и с нарушением целости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли повреждение паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.
Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% -- подкапсульные и внутрипеченочные гематомы.
Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.
Поверхностные (глубиной до 1-2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Более глубокие повреждения, не проецирующиеся на прохождение основных печеночных сосудов, ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).
При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей ( «мертвых пространств» ) приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягивают и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.
При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизнеспособные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внутрипеченочные желчные протоки лигируют.
Если не удается быстро остановить массивное кровотечение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок выключения печени из кровообращения не должен превышать 1О мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходимость воротной вены и печеночной артерии.
Широкую рану, образующуюся после иссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и поместив под сальник перфорированную (желательно двухпросветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.
К применению при разрывах печени марлевых тампонов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеоперационных осложнении рецидив кровотечения, нагноение) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невозможности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использование тампонов, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.
К появившемуся за последнее время увлечению широкими резекциями, лобэктомиями при травме печени следует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для достижения этой цели становится необходимой у весьма небольшого числа пострадавших. Большую помощь в определении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.
Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.