Медицинская помощь и лечение

Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно-обоснованных мероприятий и сохранению жизни и здоровья пострадавших. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые Всероссийской службой медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной мед. помощи, приданные другим лечебным учреждениям, как правило работают до 15 суток. Лечение же пострадавших в ЧС после этого срока до наступления конечного результата возлагаются на лечебные учреждения Минздрава РФ Российской академии медицинских наук, а при необходимости на лечебные учреждения регионального и федерального уровней.

Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чс

При оказании мед. помощи пострадавшим в катастрофах невозможно пользоваться одной разработанной схемой лечебно- эвакуационного обеспечения, т.к. приходится сталкиваться с большим разнообразием видов катастроф, структуры медико-санитарных потерь, местных условий. Общим является то, что в зоне катастроф невозможно оказать исчерпывающую мед. помощь пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к эвакуации.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определения числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе мед. эвакуации, называется объемом медицинской помощи.

Виды медицинской помощи:

1. первая медицинская,

2. доврачебная;

3. первая врачебная;

4. квалифицированная;

5. специализированная.

Рис. Схема оказания медицинской помощи.

Каждый вид характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых мероприятий.

Первая медицинская помощь оказывается параллельно с проведением аварийно- спасательных мероприятий специально обученными спасателями, а также в порядке само- и взаимопомощи подручными средствами.

Объем первой мед. помощи включает:

• освобождение, тушение горящей одежды, вынос и вывоз из очага поражения или затопления;

• временная остановка кровотечения;

• устранение механической асфиксии;

• инъекция обезболивающих растворов;

• наложение асептической повязки;

• наложение окклюзионной повязки;

• иммобилизация поврежденной области.

1. В первую очередь следует остановить кровотечение. При сильных наружных кровотечениях из ран конечностей следует прижать пальцем сосуд выше места ранения, а затем наложить жгут. Прижатие пальцем сосуда является таким методом временной остановки кровотечения, который может быть осуществлен наиболее быстро в порядке самопомощи или взаимопомощи, пока кровопотеря не достигла максимума.

Рис. Методы временной остановки кровотечения.

Остановка небольших наружных кровотечений возможна путем наложения давящей повязки. Временная остановка методом форсированного сгибания конечности не всегда приводит к цели и невозможна при переломах костей. Следует отметить, что при оказании помощи ночью даже опытные медработники не всегда могут определить характер кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное). Необходимость наложения жгута определяется интенсивностью кровотечения. При этом обращается внимание на степень промокания одежды, скорость истечения из раны, степень обескровливания.

Ошибки при наложении жгута могут быть двоякого рода :

1. наложение жгута при отсутствии достаточных показаний;

2. отказ от жгута при наличии необходимости.

Первая ошибка приводит к неоправданной ишемии, создает условия для развития раневой инфекции. Отказ от наложения жгута при продолжающемся кровотечении опасен для жизни больного.

Наложенный жгут должен быть хорошо заметным, не следует его забинтовывать или закрывать одеждой.

Рис. Методы временной остановки кровотечения.

2. Наложение асептической повязки предупреждает вторичное микробное загрязнение ран. Перед наложением повязки место повреждения обнажается. Для этого одежду в области раны приходится или разрывать или разрезать, чтобы положить ватно-марлевые подушечки повязки, не нарушая их стерильности. Защитная повязка одновременно является кровоостанавливающим средством при венозных и капиллярных кровотечениях. Она может быть давящей, но нельзя превращать ее в жгут.

При ранении груди с открытым пневмотораксом необходимо наложить герметичную асептическую повязку.

3. Транспортную иммобилизацию нужно осуществлять при следующих повреждениях:

1) переломы костей;

2) ранения суставов;

3) обширные повреждения мягких тканей конечности;

4) травмы магистральных сосудов и нервов.

Иммобилизация создает покойное положение для поврежденной области, предупреждает вторичное повреждение тканей костными отломками, препятствует распространению раневой инфекции, предупреждает вторичные кровотечения.

Рекомендуется использовать подручные средства: палки, доски, фанеру, оружие и т.д.

Создание покоя для верхних конечностей возможно путем прибинтовывания руки к туловищу. Иммобилизация нижней конечности будет достигнута прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой.

Иммобилизация костей таза и позвоночника производится на носилках, на которые укладывают твердую подстилку из досок, при этом нижние конечности раненого надо согнуть в суставах, связать колени бинтом, подложить под них скатку шинели.

Рис. Методы транспортной иммобилизации.

Доврачебная медицинская помощь. Оказывается средним мед. персоналом, который оснащен соответствующим мед. имуществом- табельные жгуты, шины, шприцы, медикаменты и т.д. При этом уже определятся синдромы, угрожающие жизни. Таким образом, помощь оказывается посиндромно и направлена на поддержание жизни и предупреждение развития опасных осложнений. Мед. работники должны определять такие состояния как шок, острая дыхательная и сердечно- сосудистая недостаточность, кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен помнить мероприятия, входящие в объем первой мед. помощи :

• начать внутривенные инфузии при наличии шока;

• при асфиксии, вызванной западением языка, производят прошивание и фиксацию его шелковой лигатурой. ИВЛ осуществляется методом «рот в рот»;

• раненым с нарушением дыхания центрального происхождения вводят подкожно дыхательные аналептики;

• вводят сердечные средства;

• при открытом пневмотораксе накладывают герметичную повязку;

• при неэффективности жгута затягивают его сильнее;

• иммобилизация стандартными шинами. При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их на стандартные;

• введение всем тяжелораненым аналгетиков. Противопоказанием является ранение головы с нарушением дыхания и подозрения на закрытую травму живота или проникающее ранение брюшной полости;

• обогревание раненых, находящихся в шоке: укутывание их в одеяла (спальные мешки, грелки).

Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля.

Задачами ее является:

• устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших - кровотечение, асфиксия, пневмоторакс;

• поддержание функций жизненно важных органов;

• профилактика тяжелых осложнений- антибиотики, транспортная иммобилизация;

• подготовка к дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь- комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности - устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся в эвакуации.

Объем помощи не предусматривает проведение операционных вмешательств за исключением трахеотомии при асфиксии и отсечении конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Здесь же должен быть поставлен диагноз, проведена мед. сортировка. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуируются, остальные задерживаются для оказания помощи и подготовки к эвакуации. По срочности мероприятия первой врачебной помощи делятся на две группы:

1. Неотложные мероприятия (первая очередь)

   • временная остановка наружного кровотечения, в том числе тампонада раны и контроль за жгутами;

   • устранение всех видов асфиксии, включая трахеотомию;

   • противошоковые мероприятия - инфузионная терапия и новокаиновые блокады, исправление иммобилизации;

   • наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе, выполнение плевральной пункции или торакоцентеза при напряженном пневмотораксе;

   • катетеризация и пункция мочевого пузыря;

   • устранение недостатков транспортной иммобилизации.

2. Мероприятия, которые могут быть вынужденно отложены (вторая очередь)

• устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитию шока;

• новокаиновая блокада поврежденных конечностей при отсутствии явлений шока;

• вливание кровезаменителей;

• транспортная ампутация конечностей;

• устранение недостатков транспортной иммобилизации;

• специальные мероприятия – комбинированных , радиационных и химических поражениях;

• профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.

Если первая врачебная помощь оказывается на базе лечебного учреждения, объем помощи может быть несколько расширен.

Квалифицированная хирургическая помощь- комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений; оказывается хирургами общего профиля с анестезиологами- реаниматологами в лечебных учреждениях. Основным ее содержанием является устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий тех или иных повреждений, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности их выполнения делятся на 3 группы:

- неотложные;

- срочные;

- отсроченные.

Это деление имеет особый смысл при организации работы и определения последовательности в оказании хирургической помощи при сочетанной и комбинированной травме.

Квалифицированная помощь может оказываться в сокращенном (неотложные и срочные мероприятия) ив полном объеме.

Объем лечебных мероприятий и выбор метода хирургического вмешательства определяется не только медицинскими показателями и обстановкой, количеством поступающих раненых, наличием квалифицированных врачей, обеспеченностью мед. имущества, временем года и даже погодой.

1. Неотложные мероприятия по поводу повреждений, создающих реальную угрозу жизни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или развитию крайне тяжелых осложнений. К ним относятся:

• устранение асфиксии всех видов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

• остановка наружного и внутреннего кровотечения любой локализации;

• выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери;

• резекционная трепанация черепа при наличии внутричерепных гематом;

• восстановление кровотока по магистральным сосудам;

• торакоцентез или торакотомия при гемопневмотораксе, открытом или напряженном пневмотораксе, ранении сердца;

• лапаротомии при открытых или закрытых травмах живота с повреждением внутренних органов;

• лампасные разрезы или ампутация при развившейся анаэробной инфекции.

2. Мероприятия, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено. Эта группа мероприятий разделяется на 2 группы:

а) отказ от их выполнения не ведет к смерти пострадавшего, но может вызвать развитие тяжелых осложнений:

- ампутация конечности при необратимой ишемии;

- первична хирургическая обработка ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и т.д.

- наложение надлобкового свища при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря;

- наложение сигмостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки.

Следует отметить, что все эти вынужденные отсроченные мероприятия на наш взгляд являются очень и очень спорными. Трудно себе представить абсолютную уверенность внебрюшного разрыва прямой кишки без попадания инфицированных каловых масс или чистый разрыв внебрюшинного мочевого пузыря.

б) отказ от выполнения не приводит к тяжелым осложнениям

- первичная хирургия обработки ран мягких тканей;

- первичная обработка ожоговых ран;

- обработка ран лица и шинирование зубов при переломах нижней челюсти.

Однако и их наложение вызывает дискуссии. Несвоевременно произведенная ПХО может привести к возникновению таких грозных, порой смертельных осложнений как развитие анаэробной инфекции-сепсиса, столбняка, а несвоевременное шинирование перелома нижней челюсти к развитию тяжелых остеомиелитов.

Как правило, результаты хирургической помощи при поступлении большого числа пострадавших прямо зависит от уровня организации, материальной и методической готовности работы хирургов и анестезиологов. При поступлении до 200 пострадавших в сутки квалифицированная хирургическая помощь оказывается в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь мероприятия первой очереди и подгруппа «А» второй очереди, а при поступлении более 400 оказывают минимальный объем, включающий лишь неотложные мероприятия первой очереди (по хирургическим показаниям).

Для оказания квалифицированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации существуют следующие подразделения:

-операционная - для проведения операций на грудной и брюшной полостях и трепанации черепа;

-перевязочная - для проведения пункции или дренирования плевральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также чистых операций на конечности;

-перевязочная гнойная;

-противошоковая – для проведения противошоковой терапии пострадавших с шоком, не нуждающихся в экстренной операции;

-госпитальные отделения – для наблюдения и лечения в раннем послеоперационном периоде;

-анаэробные отделения со своей перевязочной.

Специализированная помощь - оказывается хирургами- специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующих оборудования и оснащения. На начальных этапах специализированная помощь оказывается штатными мобильными бригадами, которые усиливают лечебные учреждения, работающих в условиях массового поступления. Эти бригады (бригады экстренной специализированной мед. помощи ) формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник, НИИ , специализированных центров.

Создаются следующие БЭСМП:

1. торакоабдоминальная;

2. нейрохирургическая;

3. ортопедотравматологическая;

4. трансфузиологическая;

5. акушерско-гинекологическая;

6. детской хирургии;

7. офтальмологическая;

8. челюстно-лицевая;

9. оториноларингологическая;

10. урологическая;

11. анестезиолого-реаниматологическая.

Все эти бригады хорошо оснащены и мобильны.