Ситуационные задачи

Задача №1

В ЦРБ доставлен солдат Г. 21 года. Ранен осколком снаряда в с/3 левого плеча. Появилась сильная боль в руке, слабость, головокружение. Было сильное кровотечение. Санитар наложил жгут. Состояние средней тяжести, бледен, дыхание везикулярное. Пульс 96 в мин, слабый. АД 95/60 мм рт. ст. На передней поверхности с/3 левого плеча рана 3+5 см. В ране сгустки крови, деформации плеча нет. После снятия жгута возобновилось сильное кровотечение. Кисть холодная, бледная.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению больного.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какой объем помощи Вы окажете на месте происшествия?

3. Какую сортировку Вы проведете больному в участковой больнице?

4. Какой объем помощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи МПП?

5. Какую сортировку Вы проведете больному на этапе квалифицированной помощи?

6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там Вы сделаете и что от них ожидаете?

7. Окончательный диагноз.

8. Определите тактику.

9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?

10. Под каким обезболиванием оперировать?

11. Назовите основные этапы операции.

12. Назовите послеоперационную терапию.

13. Назовите возможные послеоперационные осложнения.

Задача № 2

Доставлен сержант К. через 1 часа после огнестрельного ранения грудной клетки. Появились боли в левой половине грудной клетки, одышка, кашель с мокротой и прожилками крови. Жалобы на слабость, головокружение, затрудненный из-за боли вдох. Общее состояние крайне тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианотичны. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. АД - 76 - 40 мм рт. ст. Пульс 130 уд. в мин. Дыхание в правую половину грудной клетки почти не проводится. При перкуссии до III ребра тупость, выше тимпанит. На передней стенке груди, в проекции 7 ребра по среднеключичной линии имеется рана 2х3 см, ткани вокруг отечны, напряжены, на ограниченном участке вокруг раны подкожная эмфизема, при пальпации 7 ребра резкая болезненность.

Ответьте на вопросы по тактике и лечению этого пострадавшего.

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите?

2. Какой объем помощи необходим на месте происшествия?

3. Какую сортировку Вы проведете больному в участковой больнице?

4. Какой объем медпомощи необходим больному на этапе первой врачебной помощи?

5. Какую сортировку Вы проведете больному в ЦРБ?

6. Какие лабораторные и дополнительные методы исследования там Вы ему сделаете и что от них ожидаете?

7. Окончательный диагноз?

8. Определите тактику.

9. Какая предоперационная подготовка необходима больному и где?

10. Под каким обезболиванием оперировать?

11. Назовите основные этапы операции.

12. Назовите послеоперационную терапию.

13. Какие осложнения после операции можно ожидать?

Эталоны ответов к тестам.

1. первичным.

2. 5

3. 4,5,6

4. 1в;2б;3г;4д;5г.

5. 10-12 часов.

6. 80% ОЦК; 20% ОЦК.

7. 20%; 14 л.

8. 1в;2а;3г;4б.

9. 30%.

10. 1в;2а; Зг; 46.

Алгоритм решения ситуационных задач.

ЗАДАЧА №1.

1.1. Осколочное ранения м/тканей с/3 левого плеча. Подозрение на ранение плечевой артерии.

2.1. Наложение жгута.

2.2. Асептическая повязка.

2.3Промедол 2% - 1,0.

2.4. Иммобилизация подручными средствами.

3.1. С СП больной направляется на сортировочную площадку.

3.2. С сортировочной площадки поступает в перевязочную.

3.3. Эвакуация в первую очередь, лежа, любым транспортом.

4.1. Регистрация.

4.2.Промедол 2% - 1,0.

4.3.Ампициллин 1 млн. ЕД в/м.

4.4. ПСС 3000 МЕ, анатоксин 1,0.

4.5. Футлярная новокаиновая блокада выше жгута, новокаин 1/4% - 150,0; 1 млн. ЕД ампициллина.

4.6. Снятие жгута, возобновилось кровотечение. Снова наложен жгут и в ране произведена провизорная перевязка обнаруженного кровоточащего сосуда.

4.7. Асептическая повязка.

4.8. Иммобилизация шиной Крамера.

4.9. Одновременно в/в переливание: полиглюкин 500,0 струйно.

4.10. Реополиглюкин 500,0 в/в струйно.

4.11. Р-р Рингера 500,0 в/в струйно.

4.12. Кордиамин 2,0 в/в.

5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение МедСБ.

5.2. Направляется в противошоковую палату.

5.3. После предоперационной подготовки и противошоковой терапии в чистую операционную.

6.1. Общий анализ крови: Hb - 50 г/л, Н - 32, уд. вес крови - 1050. Ожидается кровопотеря 1000,0 мл. Анализ мочи - норма.

6.2. Рентгенография - перелома плечевой кости нет. Тень инородного тела (осколка) в мягких тканях н/3 левого плеча.

7.1. Осколочное ранение мягких тканей с/3 левого плеча с повреждением плечевой артерии, кровопотеря, шок I-II степени.

8.1. Стабилизация гемодинамики.

8.2. ПХО огнестрельной раны.

8.3. Временная госпитализация в госпитальной палате на 2 дня.

8.4. Затем эвакуация в СВПХГ во 2 очередь, на носилках.

9. В приемно-сортировочном отделении.

9.1. Регистрация.

9.2.Промедол 2% - 1,0.

9.3.Ампициллин 1млн. ЕД в/м.

9.4. В противошоковой палате: полиглюкин 1000,0 в/в.

9.5.Желатиноль 500,0 в/в.

9.6. Глюкоза 5% - 500,0 в/в.

9.7. Кордиамин 2,0 в/в.

9.8.Преднизолон 60,0 в/в.

9.9. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.

9.10.Димедрол 1% - 1,0 в/м.

10.1.Эндотрахеальный наркоз.

10.2. В операционной.

11.1. Обработка операционного поля.

11.2. Рассечение раны.

11.3. Иссечение нежизнеспособных тканей.

11.4. Орошение антисептиками.

11.5. По возможности удаление осколка.

11.6. Наложение циркулярного сосудистого шва.

11.7. Гемостаз.

11.8. Инфильтрация мягких тканей р-ром новокаина 1/4% - 150,0 + 1 млн. ЕД ампициллина.

11.9. Сквозное дренирование.

11.10.Тампонада раны.

11.11.Иммобилизация гипсовой повязкой.

12.1.Ампициллин 1 млн. ЕД в/м + 6 раз.

12.2.Канамицин 0,5 в/м 2 раза.

12.3. Переливание одногруппой крови 300,0 в/в.

12.4.Гемодез 400,0 в/в.

12.5.Реомакролез 1000,0 в/в.

12.6. Альбумин 200,0 в/в.

12.7.Р-р 1% хлористого калия 400,0 в/в.

12.8. Гепарин 5000 ЕД в/в + 4 раза.

12.9.Преднизолон 60,0 в/в.

12.10. Кордиамин 2,0 + 3 раза в/в.

12.11.Промедол 2% - 1,0 + 3 раза.

12.12. В дренаж: новокаин 1/4% - 200,0 + 1,0 ампициллина.

13.1. Нагноение.

13.2. Вторичное кровотечение.

13.3. Тромбоз анастомоза.

13.4. Ишемическая гангрена.

ЗАДАЧА №2.

1. Проникающее ранение левой половины грудной клетки, гемопневмоторакс, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 7 ребра, шок III степени.

2.1. Окклюзионная повязка на рану груди.

2.2. Промедол 2% - 1,0.

2.3. Олететрин 2 таб.

2.4. Вынос и эвакуация.

3.1. С СП направляется на сортировочную площадку.

3.2. Оттуда переводится в перевязочную.

3.3. Эвакуация в первую очередь, любым транспортом, лежа на носилках.

4.1. Регистрация.

4.2.Промедол 2% - 1,0 в/м.

4.3.Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.

4.4Одногруппная кровь 500,0 мл в/в.

4.5.Полиглюкин 1000,0 в/в.

4.6.Реополиглюкин 500,0 в/в.

4.7.Преднизолон 60,0 в/в.

4.8. Пункция плевральной полости во 2-м межреберье, эвакуация воздуха..

4.9.Окклюзионная повязка.

5.1. Поступает в приемно-сортировочное отделение ОмедБ.

5.2. Оттуда в чистую перевязочную.

5.3. Переводится в операционную.

5.4. Затем, после операции, в госпитальную палату на 2-3 дня.

5.5. Эвакуация во вторую очередь в СВПХГ (грудь) на носилках, автотранспортом.

6.1. Общий анализ крови: Hb - 30 г/л; Н - 0,18; уд. вес крови - 1040. Ожидается кровопотеря - 2000,0 мл. Общий анализ мочи - норма.

6.2. Рентгенография груди - в левой плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до 5 ребра, легкое сдавлено на 2/3 своего объема, смещение средостения влево, инородное тело (пуля) в ткани легкого.

7.1. Проникающее пулевое ранение в левой половине грудной клетки с ранением легкого. Большой гемоторакс и пневмоторакс справа, продолжающееся кровотечение, огнестрельный перелом 7 ребра, шок III степени.

8.1. Короткая противошоковая терапия одновременно с подготовкой к операции.

8.2. Проведение противошоковой терапии во время операции.

8.3. Торакотомия в 5 межреберье, остановка кровотечения, реинфузия крови.

9.1. В приемно-сортировочном отделении.

9.2. Регистрация.

9.3.Карбенициллин 1 млн. ЕД в/м.

9.4.Промедол 2% - 1,0 в/м.

В чистой перевязочной:

9.5.Одногруппная кровь 750,0 в/в струйно.

9.6.Реомакродекс 1000,0 мл в/в струйно.

9.7. Пункция плевральной полости во 2 межреберье - эвакуация воздуха.

9.8. Пункция плевральной полости в 8 межреберье по среднеаксиллярной линии - полученная кровь свертывается.

9.9. Атропин 0,1% - 1,0 в/м.

9.10.Димедрол 1% - 1,0 в/м.

10.1.Эндотрахеальный наркоз.

11.1. Обработка операционного поля.

11.2. Торакотомия в 5 межреберье справа.

11.3. Промывание и перевязка кровоточащих межреберных артерий.

11.4. Сбор крови из плевральной полости и добавление 4% цитрата натрия 10,0 мл на 100,0 мл крови, затем профильтровать ее в ампулу и провести реинфузию крови.

11.5.Ушивание раны легкого.

11.6. Дренирование в 8 межреберье.

11.7.Ушивание операционной раны.

11.8. ПХО огнестрельной раны в области 7 ребра справа.

11.9. После иссечения нежизнеспособных тканей и ушивания мышц - тампонада кожной раны.

11.10.Антибиотики в плевральную полость: карбенициллин 1 млн. ЕД + 0,5 канамицина на 60,0 мл 1/4% р-ра новокаина.

12.1.Карбенициллин 1 млн. ЕД в/в + 6 раз.

12.2.Канамицин 0,5 в/м + 2 раза.

12.3.Гидролизин 1000,0 в/в.

12.4. Плазма нативная 400,0 в/в.

12.5. Альбумин 200,0 в/в.

12.6.Гемодез 400,0.

12.7. Кровь одногруппная 300,0 в/в.

12.8.Р-р Рингера 800,0.

12.9.Р-р хлористого кальция 10% - 10,0 в/в.

12.10.Р-р хлористого калия 1% - 400,0 в_в.

12.11.Кордиамин 2,0 + 3 раза.

12.12.Промедол 2% - 1,0 + 3 раза.

13.1. Нагноение раны.

13.2.Пульмонит.

13.3. Абсцесс легкого.

13.4.Эмпиэма плевры.

13.5. Бронхиальный свищ.

13.6. Сепсис.