2. Модально-специфические нарушения внимания.

Модально-специфические нарушения внимания проявляются по отношению к стимулам одной модальности, например, только в зрительной, слуховой, тактильной сфере или в сфере движений. Это особый тип нарушений внимания, который в клинике локальных поражений головного мозга описывался клиницистами как явления игнорирования. Дефекты не связаны с нарушениями восприятия. Психофизиологические исследования (методом вызванных потенциалов) показали, что основе этих нарушений лежат изменения локальных неспецифических активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах анализатора.

1. Зрительное невнимание. Больному одновременно предъявляют два стимула (две картинки- справа и слева), он обнаруживает только одну. Если предъявлять картинки по одной - больной их видит. Сходные нарушения зрительного внимания можно обнаружить и в заданиях на рассматривание сюжетных картинок с большим количеством деталей. В таких случаях также может четко проявляться симптом игнорирования изображения на одной стороне.

2. Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука (методика дихотического прослушивания) или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и полностью игнорирует информацию, поступающую в другое.

3. Тактильное невнимание. Врач одновременно касается одних и тех же участков кистей рук больного (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. Пациент как бы не замечает прикосновения к одной руке.

4. Двигательное невнимание. Проявляется, когда больному предлагается одновременно выполнять движения двумя руками. Больные начинают выполнять движения правильно, затем одна рука замедляет движения, как бы отключается, и больной продолжает совершать движения только одной рукой. На вопрос: «правильно ли Вы делаете? », он отвечает: «Правильно».

Тема 7. Нарушения памяти при локальных повреждениях мозга.

Мнестическая деятельность может быть произвольной и непроизвольной. По длительности хранения информации выделяют память кратковременную и долговременную. Кроме того, процессы памяти можно характеризовать с точки зрения модальности (можно выделить зрительную память, слуховую, тактильную, моторную и др.).

Нарушения памяти могут быть связаны не только с ее ухудшением (амнезии, гипомнезии), но и патологическим обострением (гипермнезии)¹⁰.

Гипермнезии мозут быть следствием поражений гипофиза. Гипомнезия (ослабление памяти) может быть следствием возрастных изменений мозга, склероза мозговых сосудов и др. Псевдоамнезии (нарушения памяти как мнестической деятельности, трудности планирования и контроля любой деятельности, в том числе - мнестической) характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга (левой лобной доли или обеих лобных долей).

Амнезии (значительное снижение или отсутствие памяти) возникают при поражении различных областей мозга.

1. Рассмотрим сначала модально- неспецифические виды амнезий.

• При поражении уровня продолговатого мозга, ствола нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон-бодрствование».

• При поражении диэнцефального уровня существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Даже при массивных нарушениях дефект связан не столько с запечатления следов, сколько с усиленным действием механизмов интерференции.

Интерференция проявляется в следующих тестах. Например, больному дают для запоминания 3—4 слова. Воспроизводить эти слова больной будет через несколько минут. Если с течении паузы больной сидит молча, с закрытыми глазами – он воспроизводит слова. Если паузу заполнить – попросить запомнить еще слова (гомогенная интерференция) или выполнить другие задания – почитать, посчитать (гетерогенная интерференция), больной не в состоянии вспомнить первые слова. Т.е. интерференция – это как бы наложение одной информации на другую.

Другой особенностью нарушений памяти при диэнцефальном уровне поражения является повышенная реминисценция следов, т. е. лучшее воспроизведение материала не сразу, но через несколько часов или дней. Высокая мотивация способствует улучшению мнестической деятельности

• При поражении лимбической системы (лимбической коры, гиппокампа, миндалины и др.) также скорее нарушается кратковременная память.

Наиболее известное нарушение этого уровня - корсаковский синдром. У больного с корсаковским синдромом практически отсутстует память на текущие события. Они по несколько раз здороваются с врачом, хотя он только что был в палате, не могут вспомнить, что они делали несколько минут назад, и т. п. В то же время у этих больных сравнительно хорошо сохраняются следы памяти на далекое прошлое. Такие больные сохраняют профессиональные знания. Они помнят, например, что с ними было во время войны, когда и где они учились и т. п. В развернутой форме этот синдром возникает при поражении гиппокампальных структур левого и правого полушарий. Однако даже одностороннего поражения области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти.

Эти нарушения также связаны с интерференцией следов. Повышение мотивации не способствует улучшению запоминания.

• При поражении медиальных и базальных отделов лобных долей мозга возникает нарушение памяти в целом также по модально-неспецифическому типу в виде преимущественного нарушения кратковременной памяти и повышенной интерференции следов. Однако, кроме того, нередко к этим нарушениям добавляются также расстройства семантической памяти (памяти на понятия). Они смыкаются с нарушениями сознания.

Нарушения семантической памяти проявляются, например, в трудностях логического последовательного изложения сюжета только что прочитанного больному рассказа (или басни), в легком соскальзывании на побочные ассоциации. В заданиях на повторение серии слов такие больные обнаруживают феномен «привнесения новых слов», которых не было в списке, слов-ассоциаций (смысловых или звуковых).

2. Модально- специфические нарушения памяти (зрительной, слуховой и т.д.) возникают при поражении анализаторных систем. Часто нарушения памяти в этом случае проявляются вместе с гностическими дефектами.

Наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти являются нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико -мнестической афазии. В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти, как у описанной выше группы больных (как и нарушений сознания). Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. В то же время у таких больных отсутствуют и четкие расстройства фонематического слуха, что указывает на возможность поражения только одного уровня мнестических процессов.

При оптико- мнестической форме афазии определенным образом нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и др.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображений). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы.

Нарушения памяти носят различный характер при повреждении правого и левого полушарий.

Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга (у правшей). При правосторонних нарушениях повреждается память на мелодии (амузия), на лица. Как специальная форма модально-специфических нарушений памяти, связанная преимущественно с поражением теменно-затылочных отделов правого полушария, описаны нарушения пространственной и цветовой памяти.

В отношении различных видов памяти непосредственное при непосредственном запоминании и воспроизведении в мнестическую деятельность прежде всего включается правое полушарие, а при отсроченном запоминании и воспроизведении - левое (у правшей). При левосторонних поражениях, непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних. Определенная асимметрия в отношении мнестических процессов отмечается и в связи с операциями на подкорковых структурах.

Наблюдения над больными Н.П. Бехтеревой¹¹ доказали, что нет единого «хранилища» долговременной памяти, памятные следы распределены по различным областям – лимбике, коре. На основе этих наблюдений Н.П. Бехтеревой выдвинута гипотеза о распределенном характере матрицы долговременной памяти.