Статистична карта хворого, що вибув зі стаціонару
1. Прізвище, ім’я та по батькові ________________________________________________
Стать ________ Дата народження «____» ________________________________200___ р.
2. Місце проживання __________________________________________________________
мешканець села – 1, міста - 2
3. Ким направлений ___________________________________________________________
Відділення____________________________________Профіль ліжок ___________________
4. Доставлений до стаціонару по екстреним показанням: так – 1, ні – 2
5. Через скільки годин після початку захворювання (отримання травми): перші 6 годин – 1, 7-24 години – 2, пізніше 24 годин - 3
6. Дата госпіталізації: 200__р. _________________ місяць ____________________ число _____________________________ час.
7. Результат лікування: 1 – виписаний, 2 – помер, 3 – переведений
7а. Дата виписки (смерті, переведення): «___» ___________________________ 200___р.
7б. Проведено ліжко-днів: _____________________________________________________
8. Діагноз установи, що направила пацієнта: ____________________________________
9. Госпіталізований у даному році в зв’язку с цим захворюванням: 1 – уперше, 2 – удруге
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 31/10
Заполните «Медицинское свидетельство о рождении», соответственно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, родился 15.04.2008 года в 13:45. Мать – Иванова Мария Івановна, отец – Иванов Семен Петрович. Родители проживают по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2. Роды первые, физиологические, одноплодные, ребенок родился здоровым, доношенным.
Бланк соответствующей учетной формы представлен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 32/10
Заполните «Извещение о случаях заболевания сифилисом, гонококковой, хламидийной инфекцией, урогенитальным микоплазмозом та трихомониазом», согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, родился 15.04.1979 года, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, в районе обслуживания КВД №2. Обратился за медицинской помощью 20.04.2008 года в дерматовенерологический диспансер по месту проживания с жалобами на зуд и боль в области уретры, усиливающийся во время мочеиспускания. Установлен диагноз: гонорея.
Бланк соответствующей учетной формы представлен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 33/10
Заполните «Листок нетрудоспособности» согласно приведенной ситуации.
Больной Бородач Олег Александрович, 1981 года рождения, проживающий по ул. Тобольской, д. 15, кв. 234, поступил в 6 больницу 20.03.2008 года с диагнозом: язвенная болезнь, активна стадия, язвенный дефект 12х8 мм на задней стенке 12-перстной кишки. Был госпитализирован и находился в стационаре до 10.04.08 года. Работает на заводе им. Шевченко.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 34/10
Заполните «Листок нетрудоспособности» и зашифруйте заболевание по МКБ №10, согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, 55 лет, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания поликлиники №26. Работает в ЧП «Ясень». Обратился в поликлинику 14.03.2008 года. Диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые выявлена. Лечился амбулаторно в течение 14 дней.
Бланк соответствующей учетной формы представлен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 35/10
Заполните «Листок нетрудоспособности» и зашифруйте заболевание по МКБ №10, согласно приведенной ситуации.
Бобров Богдан Семенович, 45 лет, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания поликлиники №26. Работает в ЧП «Тополя». Во время работы получил травму. Обратился в поликлинику 14.03.2008 года. Диагноз: не осложненный перелом локтевой кости. Лечился амбулаторно в течение 21 дня.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 36/10
Заполните «Листок нетрудоспособности» согласно приведенной ситуации.
Больной Шевченко Андрей Викторович, 1978 года рождения, проживающий по ул. Тобольской, д. 15, кв. 24, поступил в 6 больницу 20.03.2008 года с диагнозом: алкогольное опьянение тяжелой степени. Был госпитализирован и пробыл в токсикологическом отделении 2 суток. Работает на заводе им. Шевченко. Выдается ли листок нетрудоспособности и оплачивается он или нет?
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 37/10
Заполните «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы» (форма 089/у) согласно приведенной ситуации.
Во время проведения профилактического осмотра 20 августа 2007 года у студента 3 курса медицинского факультета Крылова Андрея Викторовича, 1984 года рождения, проживающего по адресу: г. Харьков, ул. О. Яроша, д. 10, общ. 11, выявлен активный туберкулез легких. Студент госпитализирован в противотуберкулезный диспансер №1, где был подтвержден ранее установленный диагноз.
Бланк соответствующей учетной формы представлен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 38/10
Заполните «Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов» и зашифруйте заболевание по МКБ №10, согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, 55 лет, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6 в районе обслуживания поликлиники №26. Диагноз заключительный: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная. Заболевание выявлено во время обращения за медицинской помощью.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 39/10
Заполните «Врачебное свидетельство о смерти», согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, родившийся 15.04.1929 года, проживал по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания объединенной городской больницы №26. Обратился за скорой медицинской помощью 20.04.2008 года и был госпитализирован в больницу, где умер через 1 час. Диагноз заключительный: ИБС, левожелудочковый трансмуральный инфаркт миокарда, причина смерти: острая сердечная недостаточность.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 40/10
Заполните «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания», согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, родившийся 15.04.1929 года, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания объединенной городской больницы №26. Обратился за медицинской помощью 20.04.2008 года в поликлинику по месту проживания и был госпитализирован в 4 городскую больницу. Гистологическое исследование биоптата, полученного во время бронхоскопии от 21.04.2008 года, позволило установить диагноз: центральный рак легких. Больной направлен в онкологический диспансер.
Бланк соответствующей учетной формы представлен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 41/10
Заполните «Талон амбулаторного пациента», согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, пенсионер, родился 15.04.1939 года, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания объединенной городской больницы №26. Обратился за медицинской помощью 20.04.2008 года в поликлинику по месту проживания. С жалобами на боль в сердце, которая имела пекущий характер и отдавала в левый висок. Раньше отмечал подобные симптомы, но менее выраженные. Боль возникает при передвижении на расстояние до 500 метров в быстром темпе. Установлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, І ФК. Направлен в дневной стационар для прохождения курса лечения.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Наименование учреждения здравоохранения _____________________________ |
Форма № 025-6/о Утверждена приказом МЗ от 03.09.2003 г. № 431 |
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
1.Пациент Ф.И.О. ____________________________________________ код _______________________ 2.Пол 1-муж.; 2-жен.; 3.Дата рождения: число _______ месяц __________________ год ___________ 4.Документ удостоверяющий личность _________________________ серия ________ № ________ название 5.Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________________ 6.Место работы (учебы) _____________________________ профессия _________________________ 7.Страховой полис: кем выдан ______________________ серия ________________ № ___________ Дата выдачи ______________________ прикрепление к ЛПУ __________________________________ 8.Социальный статус: 1 - дошкольник; 2 - учащийся; 3 - студент; 4 - работающий; 5 - не работает;
семьи военнослужащего; 10 - БОМЖ 9.Категория льгот: 1 - инвалид ВОВ; 2 - участник ВОВ; 3 - воин-интернационалист; 4 – лицо, подвергшееся радиационному облучению, в т.ч. 5 - в Чернобыле; 6 - инвалид I гр.; 7 - инвалид II гр.; 8 - инвалид III гр.; 9 -ребенок-инвалид; 10 - инвалид с детства; 11 - прочие 10.Повод обращения: 1 - лечебно-диагностический; 2 - консультативный; 3 - диспансерное наблюдение; 4 - профилактический; 5 - профессиональный осмотр; 6 - реабилитационный; 7 - зубопротезный; 8 - протезно-ортопедический; 9 – спец. диспансеризация; 10 - прочий 11.Место оказания помощи: 1 - поликлиника; 2 - на дому, 3 - в том числе активно 12.Результат обращения: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - без перемен; 4 - ухудшение; 5 - направлен в стационар; 6 - в дневной стационар; 7 - стационар на дому; 8 - направлен на консультацию в другие ЛПУ. 13.Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги, в том числе 4 - ДМС; 5 - другие |
(страница 2)
|
Основное заболевание |
Сопутствующие заболевания |
|||||||||||
14.Дата установления диагноза |
|
|
|||||||||||
15.Диагноз |
|
|
|
||||||||||
16.Код МКБ-Х |
|
|
|
||||||||||
17.Виды травм: Производственные: 1 - промышленные, 2 - транспортные, в т.ч. 3 - ДТП, 4 – сельскохозяйств., 5 - прочие; Непроизводственные: 6 - бытовые, 7 - уличные, 8 -транспортные, в т.ч. 9 - ДТП, 10 - школьные, 11 - спортивные, 12 - прочие. |
|||||||||||||
18.Характер заболевания: 1-острое (+); 2-хроническое (+); 3-хроническое (-) |
1. 2. 3. |
1. 2. 3. |
1. 2. 3. |
||||||||||
19.Диспансерный учет |
Дата взятия |
|
|
|
|||||||||
Дата снятия |
|
|
|
||||||||||
20.Дата начала случая:_____ _________ _____ 21.Дата завершения:_____ _________ _____ число месяц год число месяц год 22.Ф.И.О. врача ______________________________________________ код специалиста _____________ 23.Ф.И.О. ср. медработника _________________________________ код специалиста _______________ 24.Документ временной нетрудоспособности: дата открытия ____ ___________ _______ дата закрытия ____ ____________ _____ число месяц год число месяц год 25.Причина выдачи: 1 - заболевание;2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 –отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение 26.По уходу: 1-муж.; 2-жен.; полных лет _______ Ф.И.О. _______ _________________________________ Место работы _____________________________________________________________________________ 27.Услуги: Дата услуги ___________________ название и код услуги _______________________________________ Количество услуг ____________________ УЕТ (к стоматологам)__________________________________
|
|||||||||||||
Министерство образования и науки Украины
Харьковский национальный университет
им. В.Н. Каразина
Медицинский факультет
Практически-ориентированный государственный экзамен по
«Гигиене и социальной медицине»
Название учебной дисциплины
Ситуационная задача № 42/10
Заполните «Статистическую карту больного, выбывшего из стационара», согласно приведенной ситуации.
Иванов Семен Семенович, родился 15.04.1959 года, проживает по ул. Тобольской, д. 6, кв. 2, участок №6, в районе обслуживания объединенной городской больницы №26. Впервые по этой причине обратился за медицинской помощью 20.04.2008 года в поликлинику по месту проживания и на следующий день был госпитализирован в терапевтическое отделение больницы с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность, ІІІ ФК, 2А стадия». 10.05.2008 года был выписан с значительным улучшением состояния.
Бланк соответствующей учетной формы приведен на обороте.
Заведующий кафедрой гигиены и социальной медицины
профессор, д. мед. н. ________________________________________________________________________ Г. Н. Даниленко
звание, фамилия, подпись
Утверждено на заседании кафедры гигиены и социальной медицины,
протокол № _____ от «_____» ____________________ 20____ года
Код форми по ОКУД__________
Код установи по ОКПО _______
Форма № 066/о
Найменування установи ___________________________________________________________________________________