Задача 2

Очаговая левосторонняя пневмония, ДН – II ст. Обоснование диагноза: предшествующие ОРВИ, наличие «легочных» жалоб на фоне угасания ОРВИ – нарастание кашля, одышка в покое, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, локальные изменения при перкуссии и аускультации. Наличие симптомов интоксикации – в виде второй волны гипертермии, нарушения самочувствия, аппетита, моторики ЖКТ, нарушения функции почек.

Подозрение на пневмонию должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки без признаков инфекции верхних дыхательных путей

• в сочетании с жалобами на кашель,

• одышку (ЧД 20/мин и выше), тахикардию

• отделение мокроты особенно с кровью

• и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

Физикальные данные при ВП:

• укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого,

• локально выслушиваемое бронхиальное дыхание,

• фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации,

• усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Показания к госпитализации.

1. Физическое обследование:

- ЧД > 30 в 1 минуту; - ЧСС > 125 ударов в 1 минуту;

- ДАД < 60 мм рт.ст.; - Т^о тела < 35^оС или > 40^оС;

- САД < 90 мм рт.ст.; - нарушение сознания.

3. Учитывая тяжесть заболевания, возраст ребенка, наличие фоновой патологии показана госпитализация. На догоспитальном этапе оказывается помощь при гипертермии: физические методы охлаждения, введения антипиретиков рer os, рeктально (парацетамол, нурофен) или внутримышечно метамизол натрия 50%. Борьба с дыхательной недостаточностью (подача увлажненного кислорода), контроль за витальными функциями: сознание, дыхание, сердечная деятельность.

Билет №5 задача 1

1. Острая ревматическая лихорадка, ревмокардит, ревматический полиартрит, активная фаза НКI. К особенностям синдрома поражения миокарда при ОРЛ (синдром первичного ревмокардита) относятся:

• хронологическая связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;

• существование латентного периода длительностью от 10 до 14 дней между окончанием предшествующей инфекции и первыми специфическими клиническими проявлениями;

• преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте (7—15 лет);

• острое или подострое начало;

• чаще полиартралгия • отсутствие кардиальных жалоб

Воспалительное поражение миокарда неревматической этиологии (неревматический миокардит) - характерны следующие особенности: • наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией (чаще всего вирусной этиологии); отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом кардита; • развитие заболевания в любом, но чаще среднем возрасте; отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий; активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушение сердечного ритма); медленная динамика клинических и ЭКГ-изменений под влиянием противовоспалительной терапии. Для нейроциркуляторной дистонии характерны следующие симптомы: • обилие и яркость субъективных ощущений при отсутствии объективных данных, свидетельствующих о поражении сердца; • отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.

Для инфекционного эндокардита характерны: • длительная «немотивированная» лихорадка с симптомами интоксикации; • ознобы; • потливость;

Главная цель лечения ревматической лихорадки - эрадикация бета-гемолитического стрептококка из носоглотки, а также подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжелых инвалидизирующих осложнений РЛ (РБС с пороком сердца).

Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.

3. Антибактериальная терапия

Бензилпенициллин 1,5—4 млн ЕД/сут для подростков и 400—600 000 ЕД/сут для детей в течение 10—14 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин или бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина. При аллергии к пенициллинам - выбрать макролид: рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут, кларитромицин детям 7,5 мг/кг/сут. НПВС в течение 3,5—4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени). Диклофенак по 50 мг 3 р/сут. Назначение ГК наиболее обосновано при панкардите. Одна из схем лечения — преднизолон 20—30 мг/сут до клинического эффекта, затем постепенное снижение дозы за 20—30 дней.

Соблюдается этапность лечения – стационар – местный санаторий – диспансеризация в детской поликлинике 5 лет. Реабилитация предполагает санацию хронических очагов инфекций, ЛФК, лабораторная диагностика 2 раза в год, мед. отвод от иммунизации, курортное лечение через 6 месяцев после активной фазы, бициллинопрофилактика

Первичная профилактика: рациональное лечение стрептококковых заболеваний ротоглотки в течение 10 дней. Аминопенициллины: амоксициллин по 750 мг/сут детям, 1500 мг/сут взрослым. Цефалоспорины:  цефалексин детям при массе тела <40 кг — 25—50 мг/кг/сут, цефаклор детям 20 мг/кг 3 р/сут, Макролиды. рокситромицин детям 5—8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут. Пенициллины с ингибиторами (3лактамаз амоксициллин + клавулановая кислота (взрослым 375 мг 3 р/сут) в течение 10 дней.

Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин по 600 0001200 000 ЕД (детям), 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки для больных, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, более 5 лет — для больных, перенесших ревматический кардит. при рецидивах пожизненно.

Rp.: Ampicillini-natrii 0,5 D.t.d. №20 in flac. S. в/м по 0,5 4 р/д в 2 мл физ. р-ра