Задача 2

1. Бронхиальная астма, приступный период, дн іі ст.

Острый приступ бронхиальной средней степени тяжести.

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

атопический дерматит; аллергический риноконъюнктивит; отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы можно предположить, если у пациента присутствуют:

эпизоды одышки; свистящие хрипы; кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы; заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами); в ночные и предутренние часы; при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах); перепадах температуры окружающей среды; любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;

сильных эмоциональных нагрузках; физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко - во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре обратить внимание на признаки, характерные для бронхиальной астмы:

одышка; эмфизематозная форма грудной клетки; вынужденная поза; дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук

Аускультативно: удлинение выдоха и свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Исследование ФВД – спирометрия или пневмотахиметрия (уменьшение скорости форсированного выдоха до 60-80% от должного возрасту величин).

Пикфлуаметрия – мониторирование ПКВ (снижение >80%, 60-80%)

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ по АЛГОРИТМАМ СиНМП

- пульсоксиметрия

• ингаляторные ß2 агонисты короткого действия:

- ипратропия бромид+фенотерол (1 капля на кг веса) через небулайзер в разведении натрия хлорида 0,9% - 3 мл

- будесонид через 5 мин. после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер через небулайзер с физ. р – ром в дозе 0,1 мг/кг веса;

- контроль через 20 минут, при необходимости повторить до 3-х раз.

При неудовлетворительном эффекте, переходят к оказанию помощи соответственно алгоритму:

• оксигенотерапия

• в/в введение аминофиллина 5-6 мл/кг веса на физ. р-ре

• введение глюкокортиностероидов системного действия (преднизолон 1-2 мг/кг веса, дексаметазон). Оценка эффективности проводится через 20 минут

При отсутствии эффекта-госпитализация.

Билет № 4 Задача 1

Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингит в сочетании с менингококкемией).

Менингококцемия: - геморрагическая, петехиальная, розеолезно-папулезная сыпь, появляющаяся в срок от 5 до 48 ч от начала заболевания, исчезающая в течение 4-8 дней; - сливная геморрагическая сыпь с некрозом и язвами: 2. Менингит: - головная боль; - рвота; - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брулзинского; - вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями;- психомоторное возбуждение, бред, помрачение сознания. Дифференциальный диагноз. Менингококковую инфекцию по типу менингококцемии дифференцируют от ряда инфекционных заболеваний, сопровождающихся сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз), от геморрагических васкулитов, сепсиса, тромбопенических состояний и др. При кори отмечаются выраженные катаральные явления (конъюнктивит, склерит, кашель), характерны энантема, пятна Бельского - Филатова - Коплика, сыпь имеет пятнисто - папулезный характер и высыпает этапно. Скарлатину отличают пылающий зев, ангина, мелкоточечная сыпь и не такое тяжелое общее состояние, как при менингококцемии.

При иерсиниозе сыпь не имеет звездчатого геморрагического характера, а скорее напоминает высыпания при скарлатине или краснухе, располагается преимущественно вокруг суставов, на лице, кистях и стопах (симптомы капюшона, перчаток, носков); характерны также белый дермографизм, системность поражений и относительно слабо выраженные симптомы интоксикации.

При септицемии начало болезни не бурное, температура повышается до максимальной в течение 2—4 дней. С конца первой недели на разных участках кожи появляется пустулезная, пустулезно-геморрагическая сыпь. Довольно характерны точечные кровоизлияния в конъюнктиву.

При геморрагическом капилляротоксикозе после острого подъема температуры до 38—39°С на 2—3-й день болезни появляется папулезная, уртикарная, эритематозная сыпь правильной округлой формы, нередко с симметрической локализацией на разгябательных поверхностях конечностей. Геморрагические высыпания могут появляться и на слизистых оболочках. В отличие от менингококцемии при геморрагических васкулитах сыпь располагается строго симметрично, чаще на разгибателях, ягодицах, в области голеностопных суставов. Заболевание часто протекает в виде отдельных атак. При тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) характер сыпи разнообразен - от мелких петехий до крупных экхимозов. Сыпь часто располагается на слизистых оболочках, а также на участках тела, подвергающихся травматизации. Характерны кровоизлияния и кровотечения. Общее состояние нарушено незначительно.

2. ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При подозрении на менингококцемию и менингит терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в стационар.

Обратите внимание!!

При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе уровень артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания, состояние кожных покровов, симптом «белого пятна», время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания

• Катетеризация вены

- преднизолон 120-150 мг в/в

• Антибактериальная терапия:

- хлорамфеникол 25 мг/кг в пазведении натрия хлорида 0,9%-10 мл_ отметить время введения

- полиионные р-ры 10 мл/кг в/в капельно

• метамизол натрия 50% - 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или

• парацетамол 20мг/кг ректально

• при судорогах - диазепам 0,5% - 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 2 мл.

ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ И НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ ШОКА – АД, сознание, диурез, сыпь.

При отсутствии симптомов СШ ребенок госпитализируется в инфекционное отделение. При наличии симптомов СШ и нарушении витальных функций – госпитализация в реанимационное отделение.

Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном положении на спине.

Во время транспортировки должны быть обеспечены необходимые методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия) и контроль жизненно важных функций.

При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.

При нарушении сознания, судорогах, шоке оказание помощи проводится по протоколу сердечно-легочной реанимации с вызовом на себя реанимационной бригады, которая начинает реанимационные мероприятия на дому, продолжая их при транспортировке в стационар

• В течение 2 часов сообщить по телефону, а в течение 12 часов подать экстренное извещение о случае заболевания в ЦГСЭН

3. ПЭМ:

Карантин в очаге на 10 дней: ежедневное наблюдение за контактными (термометрия, осмотр носоглотки, кожных покровов, жалобы); однократно бактериологическое исследование слизи из носоглотки на менингококк; влажная ежедневная уборка, проветривание (заключительная дезинфекция не проводится), согласно СП 3.1.2.2512-09;

• экстренная иммунизация членов семьи

Менинго А+С Санофи Пастер, Франция

Лиофилизированные полисахариды серогрупп А и С

1 доза - 50 мкг (0,5 мл) для детей с 18 (по показаниям с 3) мес. и взрослых При контакте в первые 5 дней

+ профилактика рифампицином в течение 2 дней всем близко контактировавшим детям (5-10 мг/кг/сут детям до 1 г., 10 мг/кг/сут детям 1-12 лет) или однократно внутримышечно цефтриаксоном.

МАЗКИ ИЗ НОСОГЛОТКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА МЕНИНГОКОКК

1. Материал берется натощак или через 2-3 часа после еды или питья.

2. Обратите внимание на то, что перед манипуляциями не надо полоскать рот.

3. Для взятия материала использовать транспортную среду с назофарингеальным тампоном на тонком гибком аппликаторе, что необходимо для достижения области носоглотки (транпортная среда в пробирке с синей крышкой).

4. Пациента усаживают на стул против источника света. После фиксации языка деревянным шпателем тампон заводят под мягкое нёбо за маленький язычок вверх и проводят стерильным тампоном по передней поверхности носоглотки. При выполнении данной процедуры стараться не прикасаться к языку или слизистым щек.

5. Тампон погрузить в пробирку с транспортной средой.