Параметры теста 6-минутной ходьбы у больных

С различными фк хсн по nyha

ФК ХСН по NYHA	Дистанция 6-минутной ходьбы, м
норма	> 551
ФК II (NYHA)	426-550
ФК II (NYHA)	300-425
ФК III (NYHA)	150—300
ФК IV (NYHA)	< 150

При эффективном лечении повышается толерантность к физической нагрузке с увеличением потребления кислорода и снижением функционального клacca ХСН.

При явлениях сердечной недостаточности, установить этиологию которой на основании обычных методов не представляется возможным, особенно у молодых па­циентов с подозрением на миокардит, постмиокардитический кардиосклероз или кардиомиопатию, возможно проведение субэндокардиальной биопсии миокарда, являющейся золотым стандартом в диагностике диффузных поражений миокарда.

Одним из независимых показателей оценки самочувствия является показатель качества жизни пациента, изучаемый с помощью опросников. Наиболее распространенным у больных СН является опросник Миннесотского университета, разработанный Т. Rector, J. Conn (MLHFQ), оценивающий влияние симптомов ХСН на различные аспекты повседневной жизни больного и связанный с этим психологический дискомфорт.

Годичная смертность больных с ХСН при I ФК состав­ляет 10%, при II ФК – около 20%, при III ФК – около 40% и при IV ФК достигает 66%.

Прогностические неблагоприятные факторы течения ХСН:

• снижение фракции выброса менее 40% и особенно менее 20%;

• снижение вариабельности сердечного ритма;

• желудочковые аритмии и АВ-блокада III степени;

• рецидивирующий тромбоэмболический синдром;

• повышение ФНО-α, МНП (proBNP);

• развитие гипонатриемии менее 133 мэкв/л и гипокалиемии менее 3 мэкв/л;

• развитие анасарки;

• кахексия сердечного происхождения.

Несмотря на значительные успехи в понимании патогенеза ХСН, появление новых методов диагно­стики и лечения ХСН, летальность и частота различных осложнений по-прежне­му остаются высокими.

Основные напрвления в лечении хронической сердечной недостаточности:

• немедикаментозное лечение ХСН

• медикаментозное лечение ХСН

• хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН

Немедикаментозное лечение ХСН:

• ограничение физических нагрузок в период декомпенсации – полный физический покой в течение 3-5 дней, а затем постепенное расширение ре­жима физической активности – физическая реабилитация;

• ограничение потребления поваренной соли до 1,5-3 г/сут;

• ограничение жидкости до 1,2-1,5 , редко до 1 л/сут;

• отказ от употребления алкоголя, наркотиков;

• отказ от курения;

• соблюдение диеты близкой к столу № 10 (бессолевая), употребление продуктов богатых калием (абрикосы, картофель, изюм, курага и др.);

• психологическая реабилитация.

Необходимо ежедневное измерение диуреза, массы тела, при асците ­ окружности живота, при выраженных отеках – окружности голеней и бедер.

Лекарственные препараты для лечения хсн:

■ основные (уровень доказательности А):

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации;

• диуретики показаны больным с признаками задержки натрия и жид­кости в организме;

• кардиоселективные β-адреноблокаторы – применяются дополнительно к ИАПФ;

• антагонисты альдостероновых рецепторов (верошпирон) применяются вместе с ИАПФ у больных с выраженной ХСН;

• сердечные гликозиды в малых дозах и с осторожностью – при синусовом ритме, при фибрилляции предсердий – средство выбора;

■ дополнительные (уровень доказательности В):

• антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II) при непереносимости ИАПФ;

• ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат) – по эффективности не усту­пает ИАПФ, но безопасность требует доказательств;

■ вспомогательные – эффект которых и влияние на прогноз у больных ХСН не известны и не доказаны;

• периферические вазодилататоры, чаще нитраты, применяются при сопутствующей стенокардии;

• блокаторы медленных кальциевых каналов (пролонгированные дигидроперидиновые) при стойкой артериальной гипертонии и упорной стенокардии;

• антиаритмические препараты (III класса) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;

• антиагреганты (аспирин) после перенесенного инфаркта миокарда;

• непрямые антикоагулянты под контролем MHO при риске тромбо­эмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий, выраженной дилатацией полостей сердца, при наличии внутрисердечного тромбо­за, оперированных клапанов и пр. (см. шкалу риска Chads). Эффективный и безопасный уровень MHO должен составлять 2,0-2,5;

• статины – при гипер- и дислипидемиях;

• кортикостероиды – симптоматические средства при упорной гипотонии;

• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и выраженной гипото­нией.

Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН использу­ются при неэффективности медикаментозной терапии ХСН. К хирургическим методам относят:

• реваскуляризацию миокарда;

• коррекцию клапанных пороков, в т.ч. митральной недостаточности;

• хирургическое ремоделирование сердца (вентрикулотомия, сетчатый каркас и т.д.);

• трансплантацию сердца.

Трансплантация сердца традиционно считается средством выбора при терми­нальной ХСН. Проводится пациентам с любыми заболеваниями сердца в терми­нальной стадии с фракцией выброса левого желудочка менее 20%, при которых медикаментозные или другие виды лечения не имеют успеха и не могут изменить состояния больного, страдающего от тяжелой сердечно-сосудистой недостаточ­ности (NYHA IV) и выраженного снижения качества жизни.

Использование аппаратов вспомогательного кровообращения (обходной, искусственный левый желудочек) по эффективности превосходит все терапевтические методы. Ограничениями метода являются высокая стоимость, тромбоз аппарата и тромбоэмболические осложнения.

Трансплантация сердца является одной из самых эффективных методик, но это самый дорогостоящий вид лечения, который не может быть использован у всех больных с явлениями тяжелой ХСН, поэтому в практику вошли новые электрофизиологические технологии.