Клинические симптомы и синдромы правожелудочковой хсн, выявляемые при физикальном исследовании

• Уменьшение диуреза, чаще отрицательный гидробаланс.

• Жажда, анорексия.

• Бледная, цианотичная с желтушным оттенком кожа, субиктеричные скле­ры, чаще вследствие небольшой гипербилирубинемии при длительно су­ществующей гепатомегалии или кардиальном циррозе печени.

• Трофические нарушения кожи с лимфореей и/или трофические изменения кожи нижней трети голеней с развитием гиперпигментации и хронических язв.

• Набухание и пульсация шейных вен.

• Снижение мышечной массы, потеря массы тела вплоть до кахексии.

• Гепатомегалия различной степени выраженности.

• Отеки стоп, голеней, поясничной области, мошонки у мужчин.

• Гидроторакс, гидроперикард, асцит.

• Анасарка – массивные отеки подкожной клетчатки стоп, голеней, бедер, поясничной области, передней брюшной стенки

Следует учитывать, что симптомы и клинические признаки ХСН, в т.ч. клас­сическая триада: одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких, нередко встре­чаются при других заболеваниях, что делает их малочувствительными и низко­специфичными для диагностики ХСН.

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН 2003 г. диагноз ХСН устанавливается на основании характерных симптомов ХСН (главным образом одышки, утомляемости, ограничения физической активности и отеков лодыжек), при наличии объективных доказательств того, что эти симп­томы связаны с повреждением сердца, а не других органов (например, легких, щитовидной железы), анемией или почечной недостаточностью.

Классификация хронической сердечной недостаточности

Классификация недостаточности кровообращения, созданная В.Х. Васи­ленко и Н.Д. Стражеско была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана по­пытка систематизировать характер морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы, стадийность процесса и прояв­ления ХСН.

Классификация недостаточности кровообращения

Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко

• стадия I (начальная). Скрытая недостаточность кровообращения, прояв­ляющаяся одышкой, сердцебиением, утомляемостью только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в по­кое не нарушена.

• стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, на­рушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое умеренно, переносимость физической нагрузки снижена:

• период А – признаки нарушения гемодинамики в малом круге кровобращения или в большом круге кровообращения;

• период Б – выраженные признаки сердечной недостаточности в по­кое, тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения.

• стадия III (конечная). Тяжелые нарушения гемоди­намики, нарушение обмена веществ и необратимые дистрофические изменения в структуре органов и тканей.

Эта классификация была дополнена Н.М. Мухарлямовым и Л.И. Ольбинской (1978) выделением на I стадии периода А или доклинической ХСН, диагностиру­емой только с помощью функциональных нагрузочных проб. Н.М. Мухарлямов (1978) на III стадии также предложил выделять перио­ды А и Б. Период А характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, наличием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровооб­ращения и расстройствами гемодинамики, но при котором проводимое лечение улучшает состояние больного, уменьшает отечный синдром и на короткое вре­мя стабилизирует гемодинамические показатели. В период III Б лечение мало­эффективно, имеются выраженные полиорганные изменения вследствие дли­тельно существующей ХСН.

В США, странах Западной Европы, а в последние несколько лет и в России, ис­пользуется функциональная классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association) – NYHA. Критериями классификации являются степень функциональной способности пациентов и переносимость ими физических нагрузок.

Функциональные классы (ФК)

ХСН (могут изменяться на фоне лечения)

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная фи­зическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появле­нием одышки или сердцебиением. Повышенную нагрузку больной перено­сит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восста­новлением.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симп­томы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравне­нию с привычными нагрузками сопровождается появление симптомов.

IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы ХСН присутствуют в покое и усилива­ются при минимальной физической активности.

Эта функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок, рекомендована к использованию ВОЗ, применяется почти во всех странах мира и хорошо дополняет классификацию Стражеско-Василенко. Поэтому в диагнозе указывают как стадию, так и функциональный класс сердечной недостаточности, например, ХСН IIА ст., III ФК (NYHA).

Таким образом, у больного с заболеванием сердца, имеющего признаки недо­статочности кровообращения по малому и/или большому кругу в покое или при физической нагрузке, следует заподозрить хроническую сердечную недостаточ­ность. Но в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть под­твержден объективными методами, позволяющими оценить состояние инотропной функции сердца.