19.Ущемленная грыжа Клиническая картина

Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер.

Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из—за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя.

У детей старшего возраста клиника ущемления более отчетлива. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в области грыжи и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). В тех случаях, когда ребенок знает о наличии у него грыжи, он указывает на ее увеличение и невозможность вправления.

Вскоре после ущемления отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости.

В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной.

Пальпация грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое эластичной консистенции, невправимо. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3–й день) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита.

Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

Лечение

Наличие ущемленной грыжи является показанием к срочной операции. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления.

Болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двигательное беспокойство ребенка и усиливают спазмы мышц. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышци происходит самостоятельное вправление грыжи.

Кроме того, ущемление у детей раннего возраста крайне редко приводит к некрозу грыжевого содержимого, который, однако может наступить, но не раньше 8—12 ч с момента осложнения Это позволяет рекомендовать неоперативное вправление ущемленной грыжи у детей (ручное вправление повторные ванны, орошение грыжи эфиром, дача наркоза).

У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:

1) в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше 12 ч;

2) при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;

Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тяжелых заболеваний, должны быть оперированы вслед за постановкой диагноза.

20.Гематогенный остеомиелит

Остеомиелит — гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости.Возникновение гематогенного остеомиелита связано с проникновением микроорганизмов в костный мозг по кровеносному руслу.

Фазы острого гематогенного остеомиелита I фаза. Отек костного мозга (1-2 сутки). II фаза. Костно-мозговая флегмона (2-4 сутки). III фаза. Пидокисна флегмона (4-5 сутки). IV фаза. Флегмона мягких тканей (6-7 сутки). 

Клиника

В течение 1-2 дней у больного отмечаются общее недомогание, ломота в конечности, мышечные боли. Затем появляются озноб со стойким повышением температуры, слабость, разбитость, усиливается головная боль, иногда возникает рвота.  Общее состояние больного становится тяжелым, сознание — спутанным, появляются бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза — запавшими, губы и слизистые оболочки — цианотичными, кожа — сухой, с желтушным оттенком, сниженным тургором.  Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащенное, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Мочи выделяется мало, в осадке выявляются белок и цилиндры.  Температура в первые дни держится на уровне 39-40 °С, по мере развития нагноения становится ремиттирующей с большими колебаниями на протяжении суток.  Число лейкоцитов достигает 15—20,0х10⁹/л и даже 30,0х10⁹/л. Отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы, снижение числа эозинофилов и моноцитов. Нарастает анемия (снижение содержания гемоглобина в тяжелых случаях до 20,0 г/л и эритроцитов до 2,5—Зх10¹²/л). С первых дней заболевания появляется строго локализованная рвущая, сверлящая, распирающая боль в пораженной конечности. Дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от сильной боли. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. Пальпация позволяет определить место наибольшей болезненности, соответствующее центру процесса. Этот симптом является довольно ранним и весьма ценным. Поколачивание по пятке или по локтю вызывает сильные боли в месте поражения конечности.  В последующие 2 сут местные явления выступают отчетливее. На месте поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, выявляются умеренная краснота кожи, отечность, местное повышение температуры. Несмотря на то что рентгенологическое исследование в этот период еще не обнаруживает никаких изменений, диагноз становится ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.  В конце 1-й недели болезни у детей и через 2 нед у подростков в центре припухлости начинает определяться флюктуация.  При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается. Нарушения функции пораженной конечности становятся основными. Если общее состояние больного остается тяжелым, необходимо искать осложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). 

Лечение

Базируется на следующих принципах: 1. Влияние на макроорганизм. Борьба с интоксикацией, иммунотерапия, десенсибилизирующая и витаминотерапия.  2. Влияние на микроорганизм. Рациональная антибиотикотерапия.  3. Влияние на очаг заболевания. Своевременная и адекватная локальная декомпрессия, локальная антибиотикотерапия, рациональная фиксация.Хирургические мероприятия при остром гематогенно мостеомиелите заключаются в декомпрессии очаге заболевания (I-II фазы), периостотомии (III фаза), дренировании флегмоны мягких тканей (IV фаза).