- •5. Классификация: Клинический диагноз мкб-10
- •6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):
- •7. Диагностические критерии:
- •7.6. Дифференциальный диагноз
- •8. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- •9. Тактика ведения:
- •10. Перечень основных и дополнительных медикаментов:
Дородовое излитие околоплодных вод
Дородовое излитие околоплодных вод
Код протокола: Н-О-015
Код (коды) по МКБ-10:
042 Преждевременный разрыв плодных оболочек
О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в
последующие 24 часа
042.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24
часа безводного периода
042. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов
связанная с проводимой терапией
042.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый
4. Определение: Дородовое излитие околоплодных вод - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки [1]. Дородовое излитие вод (ДИВ) при недоношенной беременности осложняет течение беременности только в 2% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности [7, 18].
Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [17]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта [15,16], более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны [19,20]. Имеется множество публикаций [2,3,4,12,14], в которых обсуждаются вопросы выявления плодов с ВУИ, роли профилактического назначения антибиотиков, токолитиков и кортикостероидов, оптимального гестационного возраста для родоразрешения и т.д. Данный протокол оценивает доказательства эффективности существующих методов диагностики и лечения состояний, связанных с ДИВ, а также предлагает практические рекомендаций по их ведению.
5. Классификация: Клинический диагноз мкб-10
• Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов при гестационном сроке с 22 до 27 недель.
0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9
• «Излитие околоплодных вод до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек с 28 до 37 полных недель беременности.
0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9
• «Излитие околоплодных вод до начала срочных родов» - при
разрыве плодных оболочек, начиная с 37 недели беременности.
0.42;0.42.0; 0.42.2; 0.42.1; 0.42.9
6. Показания для госпитализации (плановой, экстренной):
Плановая - отсутствует.
Экстренная - беременная должна быть госпитализирована в кратчайшие сроки при установленном факте ДИВ. Госпитализация должна быть осуществлена в любом сроке гестации, независимо от времени установленного несвоевременного излития вод, паритета родов, возраста беременной и других анамнестических, лабораторных или клинических факторов.
7. Диагностические критерии:
7.1. жалобы и анамнез:
Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии -продолжающимися небольшими ее выделениями.
7.2. физикальное обследование
При подозрении на ДИВ пальцевое влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции (2Ь)[5] и вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ДИВ может быть затруднена.
Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час.
2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.
Провести «нитразиновый тест» (возможно 15% ложноположительных ответов).
Провести цитологический тест - симптом «папоротника» (частота ложно отрицательных ответов более 20%).
Провести УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (2Ь)[5].
Данные объективного акушерского осмотра, подтверждающие наличие маловодия (несоответствие размеров матки сроку беременности.)
Тактика ведения при ДИВ определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.
Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 22-х до 34 недель беременности:
Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра).
Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате отделения патологии беременности (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов). При возникновении родовой деятельности - перевод в родильное отделение.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов (2а) [5]-профилактика дисстресс-синдрома.
Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ - перорально эритромицин 500 мг каждые 6 часов в течение 7 суток.С началом родовой деятельности- ампициллин по 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.
Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон 24 мг или бетаметазон 24 мг). Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.
Продолжительность выжидательной тактики зависит от:
гестационного срока (в 22-31 неделю - ценна каждая неделя, в 32-34 недели - каждые 2-3 дня);
состояния плода;
наличия инфекции.
Признаки инфекции:
лихорадка матери (>38° С);
тахикардия плода (> 160 уд/мин);
тахикардия матери (>100 уд/мин) - все три симптома не являются патогномоничными;
выделения из влагалища с гнилостным запахом;
повышение тонуса матки (оба последних симптома являются поздними признаками инфекции).
Тактика |
Риск |
Преимущества |
Активная |
1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС, боль, дискомфорт; 2. Недоношенность: РДС; внутричерепное кровоизлияние; дистресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных; |
Предупреждение инфекции |
Выжидательная 4 |
Развитие инфекции |
1. Время для реализации действия кортикостероидов, что приводит к созреванию легких плода. 2. Плод растет. 3.Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств; |
Появление признаков инфекции является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению.
Ведение при ДИВ в гестационном сроке 34 недели беременности и более
1. Возможна выжидательная тактика (без влагалищного исследования) в течение 24-х часов [10].
2. Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов).
Антибиотикопрофилактику начинать при ДИВ с началом родовой деятельности - ампициллин 2 гр. в\в каждые 6 часов до рождения ребенка.
Целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в случае, если срок беременности точно подсчитать не удаётся.
Тактика |
Риск |
Преимущества |
Активная |
1.При родовозбуждении: гиперстимуляция матки; увеличение частоты КС; болезненные схватки, дискомфорт; 2.При недоношенности: чаще РДС; внутричерепное кровоизлияние; дисстресс плода; некротизирующий энтероколит новорожденных; |
Предупреждение инфекции |
Выжидательная |
Развитие инфекции |
Возможно развитие спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска осложнений от введения окситотических средств. |
Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6-19%). У большинства женщин после преждевременного излития вод самостоятельно развивается родовая деятельность:
почти у 70% - в течение 24 часов;
у 90% - в течение 48 часов;
у 2-5% роды не начинаются и в течение 72 часов;
почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности - инфекция гениталий (субклинические формы).
Активная тактика:
Оценка состояния шейки матки при пальцевом влагалищном исследовании;
При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) -показано использование простагландинов (мифепрестон 200 мг per os);
При зрелой шейке матки - родовозбуждение окситоцином.
Оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита [8];
Антибиотикопрофилактика проводится с началом родовой деятельности (ампициллин по 2 гр в\в каждые 6 часов до рождения плода).
Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.
Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике [11].
Ведение послеродового периода:
При отсутствии признаков хориоамнионита в родах - антибиотикотерапия в послеродовом периоде не назначается;
При наличии признаков инфекции - назначается антибактериальная терапия. Терапия продолжается до 48 часов после нормализации температуры.
Лабораторные исследования:
На уровне приемного покоя - мазок влагалищного содержимого взятого на зеркалах на предмет обнаружения о\вод (симптом «папоротника»).
OAK с подсчетом лейкоформулы. Кратность данного анализа каждые 12часов, до родоразрешения.( лейкоцитоз более 15*10\ - патология.)
Общий анализ мочи. В случае отсутствии патологических изменений -(протеинурия, микроскопия), общий анализ мочи повторить в послеродовом периоде при выписке из стационара.
Группа крови и резус фактор
Исследование на ВИЧ, RW
6. В случае сочетания с соматической или акушерской патологией, утяжеляющей исход родов, необходимо дополнительно провести биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок плазмы, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, коагулограмма), другие анализы по показаниям.
Инструментальные исследования:
УЗИ плода с оценкой его биометрии, степени зрелости (при сроке гестации до37 недель), объёма околоплодных вод, доплерометрия (по показаниям), биофизический профиль плода.
Контроль температуры тела беременной каждые 4 часа - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
Измерение АД, ЧСС беременной каждый час - (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
Контроль диуреза (фиксирование в листе наблюдения в истории родов).
Контроль ЧСС плода стетоскопом один раз в 30 минут или периодическая КТГ. При излитие околоплодных вод с примесью мекония, при родовозбуждении окситоцином, при ведении родов на фоне ЭДА -непрерывный КТГ.
Показания для консультации специалистов:
При наличии дополнительной акушерской или экстрагенитальной патологии, влияющей на исход родов, показана консультация профильного специалиста.