15.Химические ожоги пищевода у детей

Тяжесть ожога пищевода и степень патолого-морфологических изменений зависят от количества и состава химического вещества. Химические ожоги пищевода кислотами проявляются коагуляционным некрозом с образованием струпа, который препятствует дальней­шему проникновению кислоты.

Химические ожоги щелочами проявляются расплавлением тка­ней и разрушением всех слоев стенки пищевода (колликвационный некроз).

Степень ожога

1 степень — гиперемия и отек слизистой оболочки, которые исче­зают в течение одной недели с последующей эпителизацией.

2 степень — рыхлость слизистой оболочки, ее кровоточивость, образование поверхностных и глубоких язв и рубцов, не сужива­ющих просвет пищевода.

3 степень — образование соединительной ткани и рубцевание пищевода, суживающего его просвет.

Клиника

Острый период сопровождается рвотой, нарушением глотания, повышенным слюноотделением, беспокойством, затрудненным дыханием, повышением температуры тела, признаками ожога по­лости рта и губ.

• По мере стихания острой стадии наступает период мнимого бла­гополучия с минимальными клиническими проявлениями.

• Период рубцевания пищевода характеризуется симптомами дисфагии сначала для твердой пищи, а затем и для жидкой.

Диагностика

Фиброэзофагоскопия должна выполняться с 3-4 суток после ожога, что позволит определить величину ожога. Гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода характерны для первой ступени опеку. Через С недели после ожога можно отличить вторую ступень от третьего. В настоящее время при второй степени наступает эпителизация, при третьем - оказываются гранулирующие язвенные ожоговые поверхности.

Лечение

Первая помощь оказывается на месте происшествия и заключается в промывании полости рта путем обильного питья воды, молока, промывают желудок через зонд. Последующее лечение включает обезболивание, введение анти­биотиков, ингаляции с антибиотиками и гормонами, оксигенотерапию.Контроль за КОС и газами крови и их коррекция, инфузионная терапия под контролем диуреза. При ожогах первой степени дети не нуждаются в лечении. При втором и третьем степенях ожогов - основным методом профилактики сужений пищевода является раннее бужирование эластичными бужами, которое следует проводить на 6-8 сутки от начала заболевания.

16. Паховая грыжа - выхождение органов брюшной полости (преимущественно кишечника) в незарощений вагинальный росток брюшины.. У детей чаще всего встречается косая паховая грыжа, причем мальчики подвержены этой патологии в большей степени, чем девочки. Содержимое грыжевого мешка - петли тонкого кишечника, сальник, у девочек, кроме того, - яичников, маточных труб.

Клиника

Безболезненное выпячивание округлой или овальной формы в паху, что увеличивается при крике, эластичной консистенции. При пальпации - характерное урчание. Симптом "кашлевого толчка"положительный. 

Лечение

Консервативное. При неущемлений паховой грыжи - спазмолитики (атропин), обезболивающие (промедол), теплая ванна, горизонтальное положение ребенка с поднятым тазом. Оперативное. Операция Дюамеля - отсечение грыжевого мешка без его раскрытия и пластики канала. Операция Краснобаева - отсечение грыжевого мешка с пластикой пахового канала без раскрытия передней стенки. Редко применяется операция Мартинова - отсечение грыжевого мешка с пластикой пахового канала с раскрытием передней стенки.

17. Черепно-мозговая грыжа — довольно редкий порок развития, при котором через дефекты в костях черепа пролабируют оболочки мозга, а иногда и его вещество. Возникновение связывают с нарушением развития черепа и мозга в ранних стадиях эмбриогенеза, когда происходят закладка мозговой пластинки и замыкание ее в мозговую трубку. Причины:инфекционные и другие заболевания матери во время беременности,наследственность.

Черепно-мозговые грыжи делят на передние, сагиттальные (свода черепа), задние и грыжи основания черепа (базилярные).

Виды черепно-мозговых грыж

Менингоцеле — форма, при которой содержимым грыжевого мешка являются только оболочки мозга (мягкая и паутинная) и мозговая жидкость. Твердая мозговая оболочка и мозговое вещество остаются интактными. Энцефалоцеле — истинная черепно-мозговая грыжа. Содержимое грыжевого мешка — мозговые оболочки и мозговая ткань.

Энцефалоцистоцеле наиболее тяжелая форма, при которой содержимым грыжевого мешка является мозговое вещество с частью расширенного желудочка мозга.

Клиника и диагностика. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование, располагающееся чаще в области переносицы, у внутреннего угла глаза или реже в затылочной области. Кожа над опухолью не изменена, пальпация безболезненна. При передних грыжах обращает на себя внимание истинный гипертелоризм (ненормальное (увеличенное) расстояние между двумя парными органами). Консистенция грыжевого выпячивания мягкоэластическая, иногда определяется флюктуация. При беспокойстве ребенка образование становится более напряженным, иногда удается определить флюктуацию, что свидетельствует о сообщении с полостью черепа. Значительно реже определяются края костного дефекта черепа.

При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступают деформации лицевого скелета, уплощение переносицы, широко расставленные глаза, косоглазие. Задние мозговые грыжи, при которых головной мозг страдает сильнее, часто сопровождаются микроцефалией и умственной отсталостью.

Симптомы нарушения центральной нервной системы могут отсутствовать, но если они нерезко выражены, особенно у новорожденных, их трудно выявить. В более старшем возрасте у детей обнаруживают поражения черепных нервов, асимметрию сухожильных рефлексов, патологические рефлексы; иногда наблюдаются парезы конечностей, хореотические подергивания конечностей, эпилептические фокальные и общие припадки.

Диагностика – рентгенограмма костей черепа,УЗИ,КТ.

Лечение. Операцию обычно выполняют в возрасте 1—3 лет, при быстро увеличивающихся грыжах и угрозе прорыва оболочек — в любом возрасте, в том числе и у новорожденного. Резкие нарушения психики ребенка являются противопоказанием к оперативному вмешательству.

Среди предложенных многочисленных способов оперативного лечения черепно-мозговой грыжи выделяют два основных: экстра- и интракраниальный. Экстракраниальный способ заключается в удалении грыжевого мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его применяют при отшнуровавшихся грыжах и небольших дефектах кости у детей в возрасте до 1 года Для закрытия дефекта используют аутотрансплантат из большеберцовой кости, хрящевые пластинки черепа плода, расщепленное ребро, консервированную костную ткань и др. У новорожденных пластика дефекта возможна за счет мягких тканей.

Интракраниальный способ — закрытие внутреннего отверстия костного дефекта с подходом к нему из полости черепа — применяют у детей старше 1 года. Операцию производят в два этапа: первый этап — интракраниальная пластика дефекта костей черепа, второй — удаление грыжевого мешка и пластика носа (выполняют через 3—6 месяцев).

Наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде — ликворея, нарастание гидроцефалии. Для их предупреждения проводят дегидратационную терапию и систематические люмбальные пункции.

18.Эмбриональная грыжа пупочного канатика(омфалоцеле) - выхождение органов брюшной полости через центральный дефект пупочного кольца в грыжевой мешок, образованный пуповинными оболочками (амнионом, вартонову студню, первичной примитивной брюшиной)). К омфалоцеле приводит нарушение развития соматических и висцеральных листков главной или латеральных складок тела эмбриона.

Классификация

С учетом времени остановки эмбриогенеза пуповинная грыжа подразделяются на: 1. Эмбриональная пуповинная грыжа (возможно сращивание печени с оболочками пуповины).  2. Фетальная пуповинная грыжа.  С учетом размера грыж: малые (до 5 см), средние (до 10 см), большие (более 10 см). По состоянию грыжевых оболочек: 

Неосложненные. Осложненые:  a) разрыв оболочек;  b) гнойное расплавление оболочек;  c) наличие кишечных свищей.

Клиника

У ребенка обнаруживают в центре живота непокрытое кожей опухолевидное выпячивание, исходящее из основания пупочного канатика. Выпячивание имеет все элементы грыжи: грыжевой мешок, состоящий из растянутых амниотических оболочек, грыжевые ворота, образованные краем дефекта кожи и апоневроза, а также содержимое грыжи – органы брюшной полости.Размер дефекта передней брюшной стенки от 4 до 12 см. Грыжа обычно содержит желудок, петли кишечника, печень. Пуповина входит в состав грыжевого мешка, причем пуповинные сосуды проходят по его стенкам. Брюшная полость гипоплазированная. Часто встречаются сопутствующие множественные пороки развития. К концу 1-х суток Пуповинные оболочки подсыхают и в дальнейшем инфицируются с развитием септических осложнений.

Лечение

При установленном диагнозе омфалоцеле выбор метода родоразрешения (кесарево сечение или роды вагинальным путем) не критичен. Можно рекомендовать роды вагинальным путем.  Консервативное лечение Применяется в исключительных случаях, в том числе и при невозможности хирургического лечения. Используется обработка пуповинных оболочек растворами 0,5% меркурхрому на 65% спирте, сульфадиазином серебра, 0,5% раствором нитрата серебра, 70% спиртом. В дальнейшем удаленное первичное закрытие дефекта производится через 2 недели.  Хирургическое лечение  При проведении оперативного лечения необходим тщательный контроль за внутрибрюшным давлением (прямой измерение путем измерения давления в нижней полой вене, давление не должно превышать 20 мм рт.ст.), косвенный признак повышения внутрибрюшного давления - уменьшение темпа мочевыделения. Первичное закрытие дефекта - пластика передней брюшной стенки с возвращением эвентированных органов в брюшную полость. Этапное хирургическое лечение - этапное вправления эвентированных органов с пластикой дефекта синтетическими заплатами (силастик, усиленный дакрон или биоматериалами - тутопласт-перикардом).